糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2 (1).doc

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1、糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚居住地区：省份_______城市乡村文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相

2、关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L未测早餐后2小时血糖：____mmol/L未测午餐后2小时血糖：____mmol/L未测晚餐后2小时血糖：____mmol/L未测最近三个月HbA1c：____%未测（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类DPP

3、-IV类胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素使用剂量______U/日GLP-1否是使用剂量______/日职业：行政机关事业单位企业自由职业者农民学生其他______劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）A.是B.否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔A.知道B.不知道5.您是否知道三大营

4、养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？A.是B.否如果知道：比例应该是多少？碳水化合物%蛋白质%脂肪%6.您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？A.应占到每天总摄入热量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？A.小于3两B.3-4两C.4-5两D.5-6两E.6-8两F.8两以上8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？A.应占到每天总摄入量的15-20%？B.蛋白质热量高，尽量少吃C.蛋白质对身体好，应该尽可能多吃D.只要

5、血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？A.小于1两B.1-2两C.3-4两D.5-6两E.6两以上说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。10.您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？A.应占到每天摄入总量的25-30%？B.脂肪升高血脂，尽量少吃C.只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）A.<1两B.1-2两C.2-3两D.3-4两E.4-5两12.您是否知道血糖生成指数？A.知道B.不知道13.您认为下面哪种食品的血糖生成指数

6、最高A.精米稀饭B.精米软饭C.杂粮糙饭14.您知道食物交换份的概念么？A知道B不知道Ⅲ饮食教育态度：15.您是否接受过糖尿病相关饮食教育A.是的B.没有C.不清楚16.您从以下哪些渠道接受饮食教育A.医生护士B.电视/报纸C.网站/微信/微博D.糖尿病患者交流E.营养师／营养门诊咨询F.健康讲座G其他17.您平时的饮食计划是由谁来制订的A.不做计划，随便吃B.自学之后制订C.医生/护士制订D.营养师制订E.其他18.您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求A.基本满足B.部分满足C.对我的饮食管理没有价值19.您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？A.

7、饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了Ⅳ饮食行为：20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食A.是，一直坚持B.有时候使用C.基本不使用21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？A.大部分时候可以B.有时候能C.不能22.请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）：餐次时间地点食物名称原料名称重量备注早餐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上午加餐　　　　　　　　　　　　　　　午餐