脑卒中护理计划.doc

《脑卒中护理计划.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、护理计划单模板一、病人入院护理评估单姓名：李祥生年龄：72岁性别：男科别：急诊抢救室病区：床号：抢7住院号：498538689入院诊断：脑卒中一般资料入院方式急诊√门诊步行扶走轮椅平车其他过敏史无√有（药物食物其他）既往史无有√（高血压√冠心病糖尿病√精神病肿瘤手术外伤其他）家族史无√有（高血压冠心病糖尿病精神病肿瘤遗传其他）吸烟无√有(＿支/天＿年）饮酒无√有(＿两/天＿年）特殊人群否√是（受虐待受歧视被遗弃吸毒酗酒药物依赖青春期情绪或精神混乱其他）社会评估民族：汉文化程度：初中婚姻状况：已婚子女个数：2个家属联系人姓名与病人关系

2、：电话：居住状况与配偶同住与子女同住√与父母同住单独居住宗教信仰无√有（佛教道教基督教伊斯兰教天主教其他）费用来源医保√农保商业保险自费其他住院顾虑无√有（经济问题自理能力角色改变其他）身体评估T：36.5℃P：88次/分R：19次/分Bp：158/85mmhg意识正常√异常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他）视力正常√异常（弱视近视远视失明其他）听力正常√异常（弱听失聪耳鸣助听其他）牙齿正常√异常（假牙缺牙其他）皮肤正常√异常（黄染苍白红斑紫绀压疮潮红溃烂其他）大便正常√异常（便秘腹泻便血失禁其他）排尿：正常√异常（排尿困难失禁导尿尿频血尿其

3、他）睡眠正常√异常（入睡困难易醒失眠多梦其他）功能康复需求评估感觉功能正常√异常（触觉痛觉温度觉听觉其他）语言功能正常√异常（失语构音言语失用其他）认知功能正常√异常（学习障碍记忆障碍注意力障碍其他）营养风险筛查进食状态正常√异常（高危妊娠妊娠剧吐禁食或禁水3天以上不能进食其他）食欲正常√异常（食欲明显减退5天以上其他）相关病史无√有（心、肝、肾等器质性疾病代谢性疾病30天内有较大手术史其他）（上列评估是否有异常情况之一：否√是汇报医生）疼痛评估：无√有疼痛评分分，汇报医生跌倒、坠床评估：无有√跌倒、坠床评估25分，汇报医生Brad

4、en压疮发生危险评估：无√有Braden评估分，汇报医生防管道滑脱危险因素评估无√有防管道滑脱评估分，汇报医生日常生活能力评估无有√日常生活能力评估70分，汇报医生深静脉血栓评估：无√有深静脉血栓评估分，汇报医生健康教育能力评估本次患病角色主动就医√被动就医强制就医其他对健康教育认知程度非常重要√重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合√不配合拒绝学习障碍无√有（听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的√文字材料听讲座看视频看演示其他特殊需求无√有（读唇盲文外语手语其他）家属接受教育能力评估与病人关系：与病人一起居住：

5、否是对健康教育认知程度非常重要√重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合√不配合拒绝学习障碍：无√有（听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的√文字材料听讲座看视频看演示其他特殊需求无√有（读唇盲文外语手语其他）出院评估日常生活活动能力自理需部分帮忙完全依赖出院后去向回家√敬老院社区护理院其他生活照顾者无人照顾家属照顾√雇请照顾人其他交通工具不需要√需要（轮椅平车助行器其他）评估护士签名：段梦雅评估日期及时间：2015-07-11二、体格检查（主要阳性体征）T.36.5P：88次／分R：19次／分BP：158/85MM

6、HG神志清楚,疲倦,双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射灵敏。双下肢肌力4级，床边心电图示：窦性心律，随机血糖12.9mmol/L。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：头颅CT示腔隙性梗死。四、目前主要治疗及护理1.使用扩血管、溶栓、降压的药物。2.合理安排体位。3.减少脑水肿，预防并发症。4.心理护理，安慰患者消除紧张恐惧心理。5.给予饮食指导。6.注意休息及活动安排。五、护理记录日期护理记录签名2015-07-1109:35 09:5010:0510:2510:4011:00患者因“突发下肢无力两小时余”由1

7、20及其家人陪同入室，体温36.5°脉搏88次呼吸19血压158/85,指脉氧97％，予急查床边心电图，测随机血糖12.9mmol/L，予吸氧，心电监测，指脉氧检测。继往有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，无药物过敏史，Morse评分25分，ADL评分70分，早期预警评分1分，予床栏应用。由服务队、护士及其家人送入CT室检查。患者安返室，予吸氧、心电监护。遵医嘱予生理盐水250ml+硝酸甘油5mg药物应用，左手背置入留置针，敷贴固定好，液体以5滴/分泵入，畅，予药物指导。遵医嘱予生理盐水200+复方脑肽苷脂4ml予硝酸甘油组串滴，畅，告知

8、患者其药理作用，安慰患者予心理护理。患者脉搏82，呼吸19次/分，血压170/80MMHG，指脉氧99％.由抢救室护士及服务队人员护送入神经内三科住院治疗。 段梦雅段梦雅段梦雅段梦雅段梦雅段梦雅六、护理计划单徐州市第一人民医院护理计划