设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请书.doc

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1、设置医疗机构申请书被申请机关:***市***区卫生和计划生育局设置单位（人）：***地址：***市***区****172号****1号联系人：***联系方式：189********申请核定项目类别：诊所名称：***眼科诊所选址：***市***区****广场DY幢210室所有制形式：私人经营性质：营利性床位（牙椅）：0张服务对象：社会诊疗科目：10.眼科******投资总额20万其他提交文件目录：1、申请报告；2、《设置医疗机构申请书》3、拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》；4、设置可行性研

2、究报告；5、选址报告；6、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；7、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件；8、申请人资信证明；9、提交法人和负责人的身份证、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件。申请人承诺我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定。在申请书内填写的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而产生的一切后果。设置单位（人）签名或盖章：（章）年月日填

3、写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床

4、位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。