养生馆健康调研(实用模板).doc

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1、盛佳美养生馆养生指导健康调查表姓名：职业：单位名称：温馨提示：本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。我们会妥善保管您的资料，请您放心!如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。胜佳美养生馆个人基本信息性别出生日期工作单位职业婚姻状况文化程度联系会员级别会员卡号邮编E-mail号通讯地址●您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”）嗜酸甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜酸□偏嗜清淡□偏嗜冷、凉食□偏嗜油腻□

2、偏嗜炙烤□偏嗜冷、凉饮□偏嗜热食□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□偏嗜滋补□其他特殊口味以上都不是，本人无特殊饮食口味●您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律□平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠●生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）忙碌紧□过于安逸□一般平常□●体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）经常运动□一般运动□缺乏运动□●吸烟：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间）不吸或偶尔吸□经常吸□1包以上□

3、吸烟年戒烟年●饮酒：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间）不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多（半斤以上/天）□饮酒年戒酒年个人健康信息一、疾病状况：请根据既往情况填写以下容，在符合选项后□打“√”1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□否□2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：是□否□3、（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了□暂不需治疗□不愿或经济困难□其他（请填写）：4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写

4、。冠心病□糖尿病□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□高血压□肿瘤□前列腺病□颈腰椎病□其他（请填写）二、不适状态：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。（1）精神不振、容易感觉疲劳（2）体虚无力（3）睡得不深、易醒（4）多梦（5）难以入睡（6）急躁易怒（7）精神紧、难以放松（8）焦虑不安（9）头痛（10）关节或肌肉酸痛（11）腰腿酸痛（12）颈肩酸痛（13）记忆力减退（14）抑郁苦闷、压抑感（15）悲伤易哭（16）

5、情绪低落、对食物缺乏兴趣（17）大便秘结（18）其他1、上述18项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？□有，请填写最不适的症状（限填1—2个，不超过2个）：①②□难以分辨哪个症状是最困扰您的问题：2、总体来说，近一年，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：偶尔□时间段，一周左右□1周—1月左右□1—3个月□3—6个月□6个月以上□3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：基本无影响□影响小□影响较大□严重影响□4、您对自己的健康状况的判断：基本健康□亚健康状态□疾病□三、重点感觉信息：请根据您近一年的情况，选择一下

6、符合自己的选项，并在“□”打“√”请根据近一年的体验和感觉回答以下问题没有很少有时经常总是1．您精力充沛吗？□□□□□2．您工作效率降低了吗？□□□□□3．您容易疲乏困倦吗？□□□□□4．您容易气短（呼吸短促，接不上气）、心慌吗？□□□□□5．您容易头痛吗？□□□□□6．您容易头晕或站起时眩晕吗？□□□□□7．您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？□□□□□8．您常说话声音低弱无力吗？□□□□□9．您容易忘事（健忘）吗？□□□□□10．您容易注意力不集中吗？□□□□□11．您比以前反应减慢了吗？□□□□□12．您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感

7、情脆弱吗？□□□□□13．您容易精神紧、焦虑不安、感到害怕吗？□□□□□14．您容易急躁发怒吗？□□□□□15．您常胁肋部或乳房胀痛吗？□□□□□16．您常感到胸腹部痞闷（胀满不舒服）吗？□□□□□17．您常感到腰腿酸软吗？□□□□□18．您常感到身上怕热或手脚心发热吗？□□□□□19．您常手足麻木吗？□□□□□20．您容易胃脘部、背部或腰膝部、手脚怕冷吗？□□□□□21．您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空调、电扇等）吗？□□□□□22．您比别人容易患感冒吗？□□□□□23．您稍一活动就容易出虚汗吗？□□□□□24．您睡觉爱出汗吗？□□□□□

8、25．您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗？□□□□□请根据近一年的体验和感觉回答以下问题没有很少有时经常总是26．您常手脚心出汗吗？□□□□□27．您容易过敏吗，包括药物、食物、气味