出口植物性食品原料种植场备案申请表.doc

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1、出口植物源性食品原料种植场备案申请表生产加工企业名称：生产加工企业地址：备案场名称：备案场地址：备案场编号：备案农产品：监督管理机构：申请日期：年月日填写及考核说明1.种植场应该按照规定逐项填写本表，一式四份，文字简练、清楚，内容真实。2.出口食品加工企业审查后，应当签署是否同意备案的意见和与备案单位的关系。3.本表由出口食品加工企业在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在县、区农牧主管部门。4.县、区农牧主管部门在审核种植场备案申请资料符合要求后，按照《考核记录表》实施考核。考核合格后将所有资料提交监督检查机构（市、州农牧部门及检验检疫局）审核。监督检查机构审核合格后，将所有资料提交监督抽

2、查机构（省农牧厅及甘肃出入境检验检疫局）审核。监督抽查机构审核合格后负责发证工作。并返还种植场备案申请资料（省农牧厅、甘肃出入境检验检疫局、辖区检验检疫局和县、区农牧主管部门各一份）。文件审核附页序号考核内容考核情况描述1企业关于种植场备案书面申请2企业合法管理种植场权限证明或合同（证明材料名称、证明材料发放机构）3查阅企业种植、收购合同清单（合同数量、种类、期限等，种植面积等）4植保员档案材料（档案材料名称及发证机构等）5种植场平面图及种植场编号（整体平面图和每一地块位置及编号）6栽培和田间管理技术（栽培体系、管理体系等文件名称、对象、适用性）7主要病虫害和防治方法（主要病虫害的种类、防治

3、方法是否适当、适用，是否违背农用化学品管理体系）8种植场农用化学品管理制度（体系是否完整、可行、是否设计有相应的表格）种植场编号规则为：省（市、区）行政区划代码（6位）+产品代码（SC）+顺序编号（5位）出口生产加工企业信息申请企业企业名称（中英文）企业地址（中英文）卫生注册/登记号有效期限年月日至年月日企业负责人联系电话e-mail地址企业种植场管理权限类别□自有种植场（需有种植场所有权证明材料，共份）。□合同种植场（需提供与土地种植户的种植场管理合同，共份；种植户的土地承包合同，共份）。□其他：企业种植场管理能力种植场管理组织（部门）情况组织管理制度（种植场方面）种植场管理人员状况植保员

4、姓名培训机构植保员证号农业化学品残留控制措施农用化学品种类及控制措施培训计划（含种植及管理、农用化学品安全使用等内容）种植场监管（农用化学品使用、原料安全采收等措施）种植场异常情况监控及应急措施农业化学品残留控制措施异常情况报告措施原料验收、溯源管理措施残留检测自控措施疫病疫情发生与防治的报告制度其它方面提供的文件清单（种植场管理制度方面）申请企业承诺：1.本企业所提供的出口种植种植场备案申请材料属实，否则责任自负。2.加强备案种植种植场的日常监管，确保备案种植种植场符合相关要求。3.认真执行和落实农残检测自控措施。4.不收购、加工非备案种植种植场或非本企业自控种植场原料冒充备案种植种植场原

5、料。5.严格执行全过程溯源管理。申请企业负责人签字：年月日出口植物源性食品原料种植场信息概况种植场名称（中英文）种植场地址（中英文）种植场负责人联系电话土地总面积亩预计年种植面积亩基地形式土地面积自有基地合同基地其它形式（亩）种植场总地块数量及详细信息（地块代号、种类、责任人、联系方式、地块面积、预计鲜品产量）环境状况周围环境状况种植场栽培介质或土壤状况种植场灌溉水来源及水质状况管理能力企业对种植场地块的指导、管理方式种植场地块自行管理情况各地块植保人员状况农业化学品采购控制程序及措施农业化学品保管是否专人保管保管人员姓名农业化学品存放仓库是否专库仓库标识农业化学品施放程序（领用、稀释、施用

6、等）施药安全程序（安全培训、急救等）安全处理措施（含空瓶/剩药等）农业化学品控制溯源程序种植场本年度种植计划（产品名称、计划种植时间、计划种植面积、预计产量、分布地块）采收/装运控制措施(采收期、原料标识、溯源、卫生控制等)提供的文件清单（种植场控制管理方面）种植场承诺：1.保证备案种植种植场内不使用规定禁止使用的农业化学品。2.保证所使用的农业化学品来源合法，并保存采购票据备查。3.保证种植期间实行农业化学品使用、核销登记，并遵守安全使用有关规定。4.保证遵守质量安全有关法律法规规定等。种植场负责人（申请企业）签字：年月日出口植物源性食品原料种植场备案年审年度年审结论出口植物源性食品原料种

7、植场备案考核记录表□初次考核□重新申请□换证复查企业名称：种植场名称：种植品种：考核组长：考核组成员：企业或种植场人员：考核日期：年月日体系文件审核序号考核内容判断备注1企业关于种植场备案书面申请有□无□2企业合法管理种植场权限的证明或合同有□无□不适用□3企业种植、收购合同样本或清单有□无□不适用□4种植场植保员的档案材料有□无□5种植场平面图及种植场编号有□无□6栽培和田间管理技术有□无□7主要病虫害和防