2017重症哮喘诊断与处理中国专家共识2018.01.05.pdf

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1、《2017重症哮喘诊断与处理中国专家共识》解读南华大学附属第二医院胸心医学中心呼吸与危重症医学科何振华前言n重症哮喘（severeasthma）表现为p控制水平差，严重影响患者生活质量p占用巨额医疗资源，加重社会经济负担p是哮喘致残、致死的主要原因n提髙重症哮喘的诊治水平具有重要意义p改善哮喘的整体控制水平、预后p降低医疗成本内容提要n一、定义n二、流行病学和疾病负担n三、病理和病理生理学n四、影响哮喘控制的因素n五、临床表型n六、诊断和评估n七、处理n八、新的治疗药物和方法评价1.中华老年杂志.201

2、5;34(4):345-352一、定义n在过去的1年中n第4级或第5级哮喘药物治疗才能够维持控制u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗n或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘控制症状和减少未来风险的阶梯治疗一、定义n重症哮喘分为以下2种情况：①单纯重症哮喘u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制②重症难治性哮喘（severerefractoryasthma）u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗n重症哮喘具有高度的未来风险p来自疾病本

3、身的风险（哮喘急性发作和肺功能损害）p药物不良反应的风险二、流行病学和疾病负担n重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料p2014年ERS和ATS：重症哮喘占哮喘患者的5%～10%n中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查（CARE）结果显示p我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24%p重症哮喘占5.99%二、流行病学和疾病负担n重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中公共卫生资源消耗巨大p美国重症哮喘治疗每年人均直接费用高达14212美元p西班牙为2635欧元p英

4、国为2912-4217英镑p韩国为2214美元p中国为11603元人民币（约折合1730美元，2013-2014年）三、病理和病理生理学1.气道炎症异质性明显2.严重气道重塑3.与遗传因素相关4.糖皮质激素反应性降低1、气道炎症异质性明显n重症哮喘气道炎症分为p嗜酸粒细胞性p中性粒细胞性p混合粒细胞性p少炎症细胞性n各炎症亚型的结构性、生理性及临床特征不同1、气道炎症异质性明显n重症哮喘患者p诱导痰中嗜酸粒细胞及中性粒细胞数量升高更为明显pIL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子的表达水平明显增

5、加p肥大细胞在气道平滑肌中的浸润pThl7细胞可调节中性粒细胞性炎症pIL-17、IL-22及IL-6等细胞因子生成Th细胞分化与机体免疫Th细胞分化与气道炎症2、严重气道重塑n气道重塑出现更早也更为严重n其上皮层及平滑肌层明显增厚n其外周血中成纤维细胞数量也明显增高n气流受限持续甚至不可逆n气道高反应性持续2、严重气道重塑3、与遗传因素相关n存在遗传易感性pIL-4受体α的单核苷酸多态性与持续性气道炎症、重症哮喘急性加重及黏膜下肥大细胞浸润相关pIL-6受体突变与肺功能降低和哮喘严重程度相关n可能与遗

6、传药理学相关pβ2受体单核苷酸基因多态性Gly16纯合子患者对支气管舒张剂的作用呈现明显钝化现象p促肾上腺皮质激素释放激素受体1基因多态性，与激素抵抗相关4、糖皮质激素反应性降低n使用糖皮质激素治疗后临床症状无明显改善且外周血或痰中嗜酸粒细胞无明显减少pGR具有基因多态性，突变GR与配体结合的亲和力下降pGRβ表达增加可导致激素敏感性降低p吸烟等诱发氧化应激反应可导致组蛋白去乙酰化酶活性下降pGR磷酸化p肥胖哮喘患者的MAPK磷酸酶-1被抑制p核因子-кB对GR的阻断作用4、糖皮质激素反应性降低四、影响

7、哮喘控制的因素1.依从性差2.有害环境因素未去除3.药物4.存在共患疾病1、依从性差①担心激素不良反应而拒绝ICS治疗②不能正确使用药物吸入装置③症状好转则自行减量或停药④不能定期来医院复诊⑤擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”2、有害环境因素未去除①过敏原②烟草烟雾③大气污染④职业性暴露3、药物n可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多p非甾体类抗炎药（NSAID）pβ-受体阻滞剂p血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）n其机制为p药物过敏p药物反应4、存在共患疾病五、临床表型1.早发过敏性哮喘2.晚发持续嗜酸

8、粒细胞炎症性哮喘3.频繁急性发作性哮喘4.持续气流受限性哮喘5.肥胖相关性哮喘五、临床表型六、诊断和评估1.诊断和评估的内容2.诊断和评估的步骤①明确哮喘诊断②明确是否属于重症哮喘③明确共存疾病和危险因素④区分哮喘的表型1、诊断和评估的内容2、步骤：明确哮喘诊断n往往缺乏典型哮喘的特征性p全套肺功能测定p峰流速监测p必要时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能n容易与其他类似哮喘的疾病相混淆p胸部影像学检查，特别是HRCT成人可能误诊