儿科常见急危重症.pdf

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1、儿科常见急危重症——感染性休克[休克分类]1．低血容量性休克（hypovolemicshock）：儿童最常见的休克病因为低血容量，如出血导致循环血量丢失、源于胃肠炎或多尿的液体丢失或液体转移至第三间隙。2．分布异常性休克（distributiveshock）：由于外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分布异常。儿童最常见的分布异常性休克为感染性休克。3．心源性休克（cardiogenicshock）：由于心脏泵功能衰竭，使心输出量和组织灌注不足。4．梗阻性休克（obstructiveshock）：指内在和外在因素使心血管结构口径变小，从而限制血

2、液流动。病因包括心包填塞和张力性气胸。［微循环结构和功能］1．正常结构：微循环是指500μm以下的微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环，属循环系统的基本单位，身体不同部位结构组成不同，以肌肉为例微循环的结构如图示。微循环通路由直接通路、迂回通路、分流短路三部分组成。血液由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉的通路属直接通路，经常处于开放状态，使血液能迅速通过微循环回到心脏，安静状态下，大部分血液经此通路回心，以免过多血液滞留在真毛细血管网内。血液由微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉的通路，称迂回通路。在安静时仅有20％左右的真毛细血管根据需要轮

3、流开放，物质交换主要在此处进行。血液由微动脉、通过动静脉吻合支到微静脉，称短路分流，一般处于关闭状态，在休克时则大量开放，使血液经短路回流心脏，因其管壁厚，血流迅速、无物质交换作用，能加重组织缺氧。2．微循环的功能：可分为营养血管、阻力血管、容量血管三部分。（1）微动脉周围平滑肌，受交感神经及血液中血管活性物质支配，是决定微循环血液灌注量的"总开关"。它还与小动脉一起决定周围循环的阻力，故称为阻力血管。（2）真毛细血管仅由单层内皮细胞组成，外有少量结缔组织包围，不能舒缩，为进行物质交换的重要部位，故称营养血管。其血流量受毛细血管前括约肌调节。（3）毛

4、细血管前括约肌受体液因素、特别是局部代谢产物的调节而收缩、舒张，恰似微循环的"分开关"，决定相应毛细血管网中的血液灌注量。对儿茶酚胺颇为敏感，而对缺氧与酸中毒的耐受性差。（4）微静脉能容纳较多血液，对静脉回流具有重要调节作用，故称容量血管。当其收缩时使毛细血管内血流淤积，恰似"后开关"。其静脉壁平滑肌受交感神经支配，耐酸，故在酸性条件下对缩血管物质仍能保持良好反应性。（5）吻合支管壁则有完整的平滑肌，受交感神经支配，以β受体占优势。当开放时则形成动静脉短路分流。综上所述，微循环的血流量取决于动脉压及微动脉与微静脉的管径(与管径的4次方成正比)。微循环

5、的血流分布取决于毛细血管前括约肌的舒缩程度及微动脉、微静脉间吻合支开放的数量。3．神经体液因素对微循环的调节：微动脉、微静脉均受交感神经支配。管壁平滑肌多含α受体。交感神经兴奋时，微动脉、微1静脉收缩，相应地微循环单位中血流量减少。毛细血管前括约肌无神经支配，受体液因素调节。内源性儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等可使之收缩，致使真毛细血管网闭合，血流量减少或消失。此时局部缺血缺氧，无氧酵解增加，酸性代谢产物生成增多，同时因缺氧促使血管周围肥大细胞释放组胺。组胺、二氧化碳、乳酸，钾离子、腺苷核苷酸等，都有弛缓平滑肌的作用。这些物质在闭合的真毛细血管网内聚积至一

6、定浓度时，可将毛细血管前括约肌松弛，微循环舒张，真毛细血管网开放，血流通畅，而将局部组织内蓄积的舒血管物质带走，此时毛细血管又在血流中存在的缩血管物质作用下开始收缩。如此周而复始，使微循环的真毛细血管网轮流开放20％，而保留颇多的"储备毛细血管网"。［全身炎症反应综合征诊断标准］病原菌所致小儿SIRS的分期与命名感染（infection）正常无菌组织遭到细菌入侵，不伴全身炎症反应菌血症（bacteremia）血培养细菌阳性指感染与非感染因素所致全身性炎症反应，临床表现具有以下两项或两项以上者①体温>38℃或<36℃全身性炎症反应综合②心动过速：成人>

7、90次/分，儿童>90～100次/分，婴儿>120次征（SIRS）/分，新生儿>140次/分③呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，儿童>40次/分；婴儿>50～60次/分④白细胞计数>12×109/L，或<4×109/L，或杆状核>10％脓毒症（sepsis）SIRS同时伴有感染证据指sepsis伴有器官功能不全、组织灌注不足或低血压。灌注不足的标志是乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍等。低血压标准：成人严重脓毒症（severe收缩压低于90mmHg或从基础值下降40mmHg以上，舒张压低于sepsis）70m

8、mHg；小儿收缩压低于70＋2×年龄（岁）（mmHg）或从基础值下降感染性休克（septicSeverese