肌钙蛋白升高的意义.pdf

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1、心肌肌钙蛋白升高一定是心梗么心肌肌钙蛋白定义•心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白。•由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌钙蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。•cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性，已成为诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”。•由于cTnI分子量小，在AMI时更易弥散入血，这可能是cTnI在AMI早期敏感性较高的原因。cTnT分子量稍大，其血浓度增高出现略晚，但持续时间长，表明cTnT检测AMI窗口较cTnI更

2、宽。•cTnT的特异性比cTnI略低，因在肌病、肾衰时也可阳性，而此时cTnI一般为阴性。•在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。心肌肌钙蛋白升高的定义肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个第99百分位界限定为诊断心梗的决定水平，因此又称为“第99百分位法则”。每个检测方法的正常上限第99百分位时的变异系数应当在10%以下。心肌梗死定义2012年8月在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。新版定义的心肌梗死标

3、准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。•第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。•从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重

4、要的价值。心肌梗死分型新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；5型：与CABG相关的心肌梗死。•1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状

5、动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血；•2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压。•3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高和新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡。•4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死。•5型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗死。•再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；•心梗复发（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；•静息性心梗（SilentMI）：病人

6、的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。•2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。•共识文件指出，就目前而言，只应在患者有疑似MI症状的情况下才开出肌钙蛋白检验医嘱，肌钙蛋白水平升高始终应结合患者临床表现及MI预测可能性进行全盘解读。反对对非缺血性临床疾病进行常规肌钙蛋白检验，除非是用于FDA批准的肌钙蛋白检验，如慢性肾脏疾病患者预后检查及评价有心脏损

7、伤可能的化疗患者。•它强调,最重要的一点就是：要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不表示任何病因。临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见肌钙蛋白水平升高意味着什么？1、肌钙蛋白升高是心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙蛋白自心肌细胞释放入血液循环。2、肌钙蛋白本身不提示心梗，更准确的说，其与心肌坏死的病因非特异性相关。3、临床中在许多非缺血性情况下，肌钙蛋白会升高。随着检测水平的敏感性升高，目前可以识别更多导致肌钙蛋白轻微升高的情况。临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见何时应当检测肌钙蛋白水平？

8、1、由于肌钙蛋白对心梗并非特异，因此仅在临床拟诊心梗时才进行肌钙蛋白检测。2、肌钙蛋白水平升高仅在临床表现和检查提示有心梗的可能性时才具有提示意义。3