重症年会学习课件.ppt

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1、ICU瞻妄的预防-护士的重要性ICU慕洪琴2017-08-151.谵妄的定义2.ICU谵妄评估及现状3.分型表现、危害及相关因素4.ICU谵妄的预防的集束化方案--ABCDE方案目录谵妄的定义谵妄症状ICU瞻妄定义谵妄：是一种意识和注意障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。ICU谵妄：是由于ICU病人经历的一系列打击所致的一种神经系统的急性功能障碍。谵妄评估现状ICU谵妄评估的困难相关因素、分型表现及危害ICU谵妄相关因素环境因素0102治疗因素04个人因素疾病因素03ICU谵妄相关因素睡眠在剥夺，长期卧床，活动减少，约束、各种置管，周围环境刺激—噪音

2、、灯光周围打扰，心里社会应激。年龄、性别，既往亦神经、精神病史，已经存在痴呆、高血压、入院时病情高度危重，营养不良、入院椒肝功能障碍、内稳态调剂机制在减弱。环境因素个人因素ICU谵妄相关因素患者时间，感染、高热，疼痛，缺氧、低氧血症，水电解质紊乱，昏迷椒ICU患者发生谵妄是独立危险因素。机械通气，手术，药物：精神活性药物在使用、约束。疾病因素治疗因素ICU谵妄相关因素管理因素培训不足认知不足重视不足护理干预指南缺失过度约束患者恐惧感人力资源匮乏超负荷工作诱发ICU谵妄的发生专科培训时间病情观察连续性ICU谵妄分型ICU谵妄躁动型（兴奋型）安静型（抑制性）混合型躁动，对刺激过度敏感，

3、有幻觉和妄想。(2%)行动受到抑制、嗜睡(66%)症状不断变化，认识缺陷发生的快消失的也快(32%)谵妄与ICU患者转归相关i.谵妄与ICU成人患者死亡率增加相关（A）。ii.谵妄与ICU成人患者的ICU停留时间及住院时间延长有关（A）。iii.谵妄可导致ICU成人患者出ICU后发生认知障碍（B）。谵妄的危害并发症高住院时间延长死亡率增加!意外拔管率增加患者生活质量低医疗费用增加ICU谵妄预防的集束化方案A疼痛评估预防及管理B每日唤醒和自主呼吸试验C镇静镇痛选择D谵妄评估及管理E早期活动F家庭参与A：通过镇痛管理预防患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者

4、自己评价他们自己的疼痛。（B）指南建议所有行机械通气的患者应该采用镇痛优先的镇静方法。（+2B）—《2013，ICU成人患者疼痛，躁动，谵妄处理临床实践指南》A：通过镇痛管理预防疼痛可导致谵妄发生正确评估疼痛程度减少或消除疼痛刺激源合理应用镇静药物运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及舒适体位等非药物镇痛法70%ICU患者发生过躁动！50—77%ICU患者经历着中度/重度疼痛，38%患者存在慢性疼痛！B：每日唤醒觉醒试验评估ICU护士负责觉醒试验首先判断执行觉醒试验的安全性：如病人应用镇静剂是否为了控制癫痫发作；是否为了控制颅内压；RASS评分是否>2分等。其次决定执行觉醒试验失败的标准，

5、如病人急性心律不齐；颅内压>20mmHg；RASS评分>2分，持续5min及以上时间等。B：每日唤醒自主呼吸试验呼吸治疗师负责自主呼吸试验首先判断执行自主呼吸试验的安全性：如是否长期应用呼吸机或呼吸机依赖；呼吸机供氧浓度是否大于50%；是否能自主呼吸等。其次决定执行自主呼吸试验失败的标准：如呼吸频率>35次/分，持续5分钟及以上时间；呼吸频率<8次/分；血氧饱和度<88%，持续5分钟及以上时B：SATs+SBTs步骤执行觉醒试验及脱机试验的方法步骤第一步：觉醒试验安全性评估如果通过，进行第二步如果失败，重新进行镇静，并24h后重新评估第二步：执行觉醒试验如果成功，进行第三步如果失败

6、，必要时以原有剂量的1/2重启镇静；进行跨科学讨论找出失败的原因；并在24h后重启第一步第三步：自主呼吸试验如果成功进入第四步如果失败：如照先前在呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂量的1/2重启镇静，并维持最小剂量的镇静；进行跨科学讨论找出失败在原因第四步：执行自主呼吸试验如果成功：考虑拔管如果失败：如照先前在呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂量的1/2重启镇静，并维持最小剂量的镇静；进行跨科学讨论找出失败在原因；4h后重启第三步C：造成焦虑躁动在原因排名0102030405疼痛失眠经口鼻的各种插管失去支配自身能力的恐惧身体其他部位的各种管道的限制—《ICU病人镇痛镇静治疗

7、指南》C：镇痛镇静选择某些药物（如苯二氮卓类）本身可引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应躁动镇静评分（RASS)D：谵妄评估及管理适用于气管插管不能说话的病人专为非精神科医护人员设计特异度强93—100%灵敏度高89—100%客观性强标准化易操作2001年，Ely等人提出CAM—ICU特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加加特征3：思维紊乱或特征4：意识清晰度改变谵妄E：