RCA根本原因分析课件.ppt

《RCA根本原因分析课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、根本原因分析—事件调查与问题确认RCA基础训練大纲:事件调查与问题确认如何组织根本原因分析团队如何发现事实可用于收集资料的工具如何进行问题定义与确认案例操作RCA基础训練RCA事件调查的流程发掘真相分析结论60%的时间花于收集资料一旦所有有关事件的资料收集完成依据结論提出解决方案或建议RCA基础训練进行RCA前的准备关于事件之调查必须回溯多远?必须找哪些部门或哪些人來协助?需要收集哪些资料?是否需要组成项目小组?RCA基础训練组织RCA小组相关流程之一线工作人员审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人,必要时可多加开放成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技

2、巧Facilitator:RCA运作的主要负责人Teamleader:具与事件相关之专业知識且能主导团队运作对于严重之異常事件或警讯事件RCA基础训練组织RCA小组可考虑由单一个人进行，如该车间的班组长该人员的特质－具独立调查能力、客观性并有优秀的分析技巧对于Nearmiss或轻微之異常事件RCA基础训練RCA基础训練记錄異常事件报告臨床指引、臨床路径、SOP病歷輪班表训練课程纪錄机器设备维护纪錄品管记錄RCA基础训練人员实际操作人员班组长或物料员其他操作人员与该事件有直接关系或现场目击者，如RCA基础训練设备点滴帮浦监视仪器麻醉机呼吸器‥任何与该事件相关之设备，如RC

3、A基础训練地点考虑以下之作法封闭现场拍照存证画出平面图描述人员设备之相关位置现场重现RCA基础训練如何让事实重现—RCA地图工具RCA基础训練NarrativeChronology洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植是他唯一的希望入境US,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出來,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后來回想起來没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型2/22-二周后洁西卡病逝。RCA基础训練TabularTimeline日期/时间3/1815：003/1816：3

4、03/1820：00事件A病人到医院报到主刀医师巡房住院医师作术前准备补充资料当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标记。A病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师巡房时间住院医师第一次輪值到骨科，之前没有给他任何的操作指引及训練，进病房检查有无同意书、记錄及X光片。正确做法失误问题未按照既定程序办理入院未进行术前手术部位确认程序未与病人进行手术部位标示RCA基础训練Cause&EffectDiagram根据发生时序，将事件发生过程、失误、与可能

5、原因按照标准符号整合呈现。RCA基础训練Time-personGrid以人员活动为轴线呈现事件经过人员10：5010：1510：25护士A探视病患A探视病患B回护理站护士B探视病患C探视病患C回护理站护士C??探视病患BRCA基础训練下一步重新检视是否有不清楚的地方对于并不十分肯定的信息再三确认应避免再未完全呈现事实前妄加推論RCA基础训練定义问题帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。RCA基础训練如何找到问题所在—RCA问题确认工具RCA基础训練Changeanalysis

6、chart正常程序异常事件差異是否导致失误RCA基础训練RCA实例操作请选择一项工具呈现錄影带所描述之事件请再思考该事件中是否还有必须收集之信息(gapsindatacollection)指出并加予定义案例中的问题RCA基础训練