护理查房-消化性溃疡.ppt

《护理查房-消化性溃疡.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理查房14A全体实习同学消化性溃疡的护理查房目的1.熟悉病因检查诊断治疗2.掌握病情观察，并发症及护理等病人情况肖卫华男39岁汉族陕西人2015年8月6日入院主诉：腹胀10天。诊断：慢性乙型肝炎，消化性溃疡10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、呕吐、无反酸、嗳气，无乏力，无腹泻、便秘。就诊于“铁一局医院”后行胃镜示：（1）贲门口隆起病变(建议超声内镜进·步检查)（2）胃溃疡性质待定（3）胃镜下止血治疗(钛夹2枚)，取(胃窦)病理活检示：粘膜慢性活动性炎伴局灶腺体轻度増生，HP+++；考虑“1.慢性乙型肝炎2.消化性溃疡”，给予住院治疗后好转出院(具体不详)。后规律口服“替

2、硝唑0.5g1片bid，兰索拉唑30mg1片qd，阿莫西林1.0g2粒bid，胶体果胶铋150mg3粒tid”等药物抗幽门螺杆菌治疗，腹胀未再发作。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎消化性渍荡”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便正常，体重末见明显变化。现病史既往史：否认肝炎、结核、症疾病史，否认高血压、心脏病虫，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史加余

3、年约40-60支/天，饮酒史20余年约5两-8两/天。20岁结婚，育有2女，均体健。无冶游史。家族史：父亲匕故，曾患有“肺癌”，母亲健在。否认其他家族性遗传病史。体格检查查房视频体格检查查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清，查体合作。全身皮肤无黃染，未见皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清洗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，反跳

4、痛，腹部无包块。关节活动自如，双下肢无水肿。病程记录8月6日肖卫华，男，39岁。以“腹胀10天”之主诉入院。病例特点：10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、哒吐，无反酸、暖气无乏力，无腹泻、便秘。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎消化性渍痛”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便王常，体重未见明显变化。査体：心、胸部查体阴性，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿；诊疗计划，积极完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、传染指标、乙肝DNA定量、上腹部CT平扫等相关检查，及时评估病情，暂给予抑酸、保肝等对症支持治疗。2

5、.8月7日患者未诉腹胀等特殊不适，余一般情况可。辅助检查：HBV-DNA:乙型肝炎病毒DNA定量2.02E+007IU/mL，传染指标；乙肝核心抗体I1.03s/co、乙肝e抗原1136.437s/co、乙肝表面抗原定量1933.37IU/mL，凝血六项：凝血酶原时问14.30秒，肿瘤标志物：甲胎蛋白15.64ng/mL、糖类抗原19945.440/mL、糖类抗原72410.08U/mL.、神经元特异性烯醇化酶测定17.17ng/ml,，肝功：谷両转氨酶78.50U/L、谷草转氨酶59.90U/L，肾功、电解质、血尿粪常规未见明显异常。胸部X线：两肺纹理増重，心膈未见异常。三线和水祥主任医师

6、、二线贾皑副主任医师查看病人后示：1.根据现病史及各项化验检查，考虑目前诊断；2.根据各顶化验检查，需进行长期抗病毒治疗，缓解病情发展，告知患者及家属长期服用药物可能出现的副反应及并发症，表示暂缓治疗，考虑后再决定3.余治疗同前,遵嘱执行。38月8日患者无腹胀、腹痛，无恶心、一般情况良好。查体：神志清，精神可。心脏、胸部查体未见明显异常。休腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳埔，腹部无包块。双ド肢无水肿。辅助检查：上腹部CT平扫：1.肝实质密度均匀性减低，脾脏稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下叶钙化灶。二线贾皑副主任医师查看病人后示：患者现病情稳定，尽快安排抗病毒治疗，继续给予抑酸

7、、保肝等对症支持治疗。遵嘱执行。48月11日患者腹胀明显缓解，无恶心、哒吐，无腹痛等。査体：心脏、胸部查体阴性。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示：（1）根据患者现病史及辅助检查，现诊断明确，为：1.慢性乙型肝炎2.消化性渍疡3、脂肪肝；（2）现病情平稳，可安排今日出院。出院评估：一般情况可，病情稳定。嘱出院后：1.注