外科及妇产科护理病历模板(1).pdf

《外科及妇产科护理病历模板(1).pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、外科（妇产科）护理病历首页（表1）科别病室住院号入院时间年月日时一、一般资料姓名性别：男女年龄岁身高cm体重kg民族籍贯婚姻：已未离丧职业文化程度：文盲小学中学大学资料来源：病人家属其他入院方式：步行扶行轮椅平车入院诊断：二、主观资料1．简要病史（1）入院原因：（主诉+简要现病史）（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无有（3）用药史（长期用药史，目前用药情况）无有（药名，剂量，用法）（4）过敏史：无有药物食物其他（5）家族史：无有（6）嗜好：无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他（7）月经生育史：初潮岁每

2、次天周期天末次月经日期孕检史绝经年龄岁2．生活状况及自理程度饮食情况：大便情况：睡眠情况：既往生病后既往生病后既往生病后食欲次数时间/日/日食量/日/日性状质量体重颜色药物嗜好其它其它其它饮水情况：小便情况：自理情况：既往生病后既往生病后既往生病后量/日/日次数独立种类颜色协助其他量药物尿管其它其它3.心理社会情况人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧其他对疾病的认识：了解不了解部分了解希望了解不希望了解医疗费用支付情况：公费自费大病统筹医疗保险商业保险其它（描述）：就

3、业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交三、客观资料辅助检查（以阳性结果为主）实验室检查影像学检查（X-rayCTMRI）超声ECG其它责任护士采集时间四、身体评估（表2）姓名床号住院号生命体征T℃P次/分R次/分BPmmHg营养：良好中等不良恶病质面容：正常急性病容慢性病容其它一般状况表情：自如痛苦焦虑恐惧淡漠其它体位：自主被动强迫色泽：正常异常（黄染苍白发绀）皮肤黏膜伤口：无有（部位敷料情况：干燥渗血渗液）心率：规则不规则呼吸节律：规则不规则胸部压痛：无有乳腺：乳房对称：是否胸部情况乳头凹陷：是否乳

4、头溢液：是否乳房结节：是否腹胀：无有腹膜刺激征：无有腹部情况肠鸣音：正常活跃减弱消失腹腔引流：无有（颜色：红色粉红色浆性量ml）胃肠减压：无有（颜色：棕色绿色量ml）T管引流：无有（颜色：红色黄色量ml）引流胸腔引流：无有（颜色：红色黄色浆性量ml）其它皮肤牵引：无有（部位末梢血运好：是否）牵引骨牵引：无有（部位末梢血运好：是否）其它体征护理计划单（表3）姓名科室床号住院号日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名护理记录单（表4）姓名科室床号住院号日期时间内容签名健康教育计划（表5）姓名科室

5、住院号项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施/评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病预防自我调节褥疮预防母乳喂养出院指导疾病知识（表6）项目内容病因及病理生理变化临床症状及特殊体征药物或手术治疗原则出院指导（表7）姓名科室病室住院号1.饮食饮食类型：普食软食半流食流食糖尿病饮食低盐饮食高蛋白饮食高维生素饮食低蛋白饮食少渣饮食低脂饮食其它限制饮食：2.药物（药名、药理作用、剂量、用法、不良反应、用药注意事项）3.日常活动无限制活动形式活动量限制活

6、动4.特殊指导5.如出现下列症状需及时就医6.复诊时间地点病人/家属签名指导者签名教师签名日期年月日