休克的诊治课件.ppt

《休克的诊治课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、休克的诊治一、休克概念、分类和发病机制休克是一种可能危及生命的伴有组织灌注不足的循环衰竭。循环衰竭导致的组织细胞氧利用不足ICU病人常见的状态，约1/3的病人出现休克症状（一）休克的概念休克就是各种各样的原因如炎症感染创伤、过敏和心血管疾病等引起的有效循环血容量的急剧减少。这种有效循环血容量的急剧减少，包含两个层面的含义：（1）血容量的绝对的丢失，这种丢失可以是外源性的损失，比如说出血、脱水；也可以是内源性的丢失，如微循环的渗漏引起的组织肿胀，或者体液进入病人的第三间隙。（2）有效循环血容量的减少也可以是相对性的，也就是说病人的体液并没有丢

2、失，而是容量血管扩张造成的相对血容量不足。有效循环血容量可以因为不足导致组织灌注的异常，组织灌注异常可以分为两种情况：一种是灌注不足，还有一种是分布不当。由于组织灌注异常可以引起组织细胞的缺血、缺氧和二氧化碳过盛、血乳酸水平升高、代谢性酸中毒或者合并呼吸性碱中毒。由于一系列的代谢的变化，可以演变为临床或者亚临床一些表现，比如说面色苍白、四肢决冷、大汗淋漓、脉压缩小、血压下降以及脉搏系数、呼吸加快和尿量减少。这是休克从病因病理生理到临床表现的整个过程。休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表

3、现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。意识早期烦燥不安，晚期昏迷。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。（二）休克的发病机制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环的条件维持正常循环：　　保持一定水平的血压，推动血液灌注各器官的动力。维持血压三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）。循环支持：调整三者以保持一定水平血

4、压，保证组织器官足够氧全血的灌流。1、有效循环血量的不足有效循环血量依赖心脏排血、功能血容量和血管床容积三个因素的协调第一是全身血管内有充足血量；第二是心脏每次搏出足够的血量；第三是微小的动脉收缩力正常；不论哪一个环节出现问题都会发生致命休克。休克的三个始动环节血容量心泵功能障碍血管容量休克2、休克的血流动力学分类按血流动力学变化分类1、低血容量性休克——循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环

5、系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。2、心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。3、梗阻性休克——血流的主要通道受阻a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤4、血流分布性休克——血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）3、关于休克的三种学说（1）微循环障碍学说（2）氧代谢障碍学说（3）SIRS－MODS学说二、休克的识别

6、、监测和治疗休克治疗的基本原则包括维持最佳的组织灌注和氧输送，减少进一步的细胞损伤。治疗方法可分为病因和支持治疗两方面，但二者相辅相成，不可截然分开。血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负荷心肌收缩力（一）早期识别：休克的监测（1）判断病因（休克识别程序）（2）评估容量（周围循环监测）（3）监测心肺（心排出量监测）1、判断原因（休克识别程序）是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不

7、应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局休克早期-烦躁、紧张不安病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡昏迷休克识别程序1、想到休克2、诊断休克3、何种休克（1）休克思维程序：想到休克发热：肺炎、泌感、胆道、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒（2）休克思维程序：诊断休克意识状态改变皮肤色泽及温湿情况判断血压的临床意义必须注意下列几点：①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；②必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临

8、床意义。呼吸与脉率异常血压（BP）变化休克早期临床表现（1）休克早期临床表现（2）休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。休克指数=脉搏/收缩压正常值：0.45-