患者深静脉血栓预防认知检查表.doc

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1、患者深静脉血栓症防治现状调查问卷尊敬的患者：您好！欢迎您来广总（陆总）医院就医。为进一步了解患友对静脉血栓的了解程度，以利于针对性的进行治疗方案，更好的为广大患者服务，共同创造一个更加快速治疗的就医环境，特对患者朋友调查。请您利用几分钟时间填写这份问卷。　 1、您的职业是______________2、您的性别是 A、男     B、女3、您的年龄是    A、12~18岁      B、19~25岁      C、26~30岁     D、30~50 岁     E、50岁以上 4、文化程度  A、小学及以下    B、初中   C、高中及中专    D、大学本科及大专  E、研究生及以上 

2、5、你知道什么是静脉血栓吗？    A、知道       B、不知道  6、你是否了解静脉血栓会有什么样的症状？（比如下肢静脉血栓全身症状不明显，小腿肌肉疼痛，用手压迫小腿肚或足背屈时，小腿肌肉疼痛更甚等）A、很了解    B、比较了解    C、基本了解       D、完全不了解 7、你是通过什么渠道了解静脉血栓的呢？（多选题）   A、自己得过   B、周边的人（包括亲人、朋友或者不熟悉的人）   C、医护人员或专家介绍   D、报纸、杂志            E、其他8、您知道发生静脉血栓的危险期吗？   A、知道   B、知道些许 C、完全不知9、您知道发生静脉血栓的好发部位吗？ 

3、  A、知道   B、知道些许 C、完全不知10、 对预防静脉血栓的注意事项了解吗？   A、很了解         B、比较了解       C、基本了解   D、完全不了解11、您住院期间你有自己主动进行关节等锻炼吗？A经常锻炼   B偶尔活动   C 基本不活动  D靠康复师进行活动 12、您知道什么是医用弹力袜吗？A知道  B不知道 13、医生给你采取的预防措施有哪些［多选题］   A、逐级加压弹力袜     B、间歇充气加压装置治疗   C、足底静脉泵         D、CPM机功能锻炼 13.你了解你治疗的药物作用吗？   A、很了解            B、比较了解C、基本了

4、解          D、完全不了解 14.预防血栓治疗，你现有应用的下列药物吗？［多选题］ A、低分子肝素钠      B、普通肝素钠      C、磺达肝葵钠   D、利伐沙班          E、 阿司匹林        F 、华法林 G、其他15.您所知道的关于血栓防治的健康宣教内容有哪些？［多选题］    A、低胆固醇、低脂饮食、多饮水          B、保持大便通畅    C、戒烟、控制原发疾病                  D、避免长时间坐位或站立    E、注意环境保暖                        F、下肢和腰部着宽松衣物，避免碰撞伤肢    G、尽

5、量避免下肢输液，偏瘫患者尽量避免患侧输液，尽量减少扎止血带的时间 16、医务工作者有指导您做下列预防措施吗？   A、进行静脉血栓知识宣教          B、鼓励勤翻身   C、做深呼吸及咳嗽动作          D、病情允许情况早期进行功能锻炼、下床活动等 17.您认为有必要普及血栓预防相关的预防知识吗？    A非常有必要      B可以普及    C没有必要    谢谢您的参与，敬祝早日康复！调查人：　　　　调查地点：       调查时间：