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1、山东大学齐鲁医院张薇心肌能量代谢治疗进展曲美他嗪的临床应用心肌能量代谢治疗的概念万爽力治疗稳定性心绞痛万爽力治疗缺血性心肌病内容心肌代谢治疗的概念成人心脏收缩大约每日平均10万次，泵出血液约8千升，心脏不仅是一个泵，而且是一个高耗能器官，需要通过代谢获得能量，所以心肌细胞对食物并无严格选择，糖、脂肪、蛋白质三大营养物质均可充当它的能源物质随着研究的不断深入，人们对各种疾病状态下如心肌缺血、高血压、心肌病、心衰、糖尿病、心室肥厚等的心肌代谢改变的认识不断增多，对这些病理生理改变时心肌能量代谢的调节机制也
2、部分得以阐明Braunwald’sHeartDisease,8ed2008 能量饥饿与心肌细胞坏死密切相关Braunwald’sHeartDisease,8thed,P558左室重构进行性扩张凋亡坏死心肌牵拉不良适应性肥厚生长因子细胞外基质变性ATP合成减少能耗增加能量饥饿Opie.L,etal.Lancet,1999,353:768-769最早期的缺血改变是代谢变化心脏能量的储备不足1分钟，缺血数秒钟内细胞功能即受到制，发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端心肌能量代谢治疗心肌能量代谢治疗是指药物在不
3、改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质，来满足保存细胞完整性，实现其生理功能需要的一种治疗方法心肌能量代谢治疗不是通过增加供能和减少耗能实现的，而是利用有限的氧气、底物资源来产生更多的能源物质，消除代谢产物的不良影响因此，代谢治疗是对原有治疗的补充和完善，不是替代原有治疗心肌能量代谢治疗改善心肌代谢的药物和方案治疗，主要以刺激糖代谢和/或抑制脂肪酸代谢为主，脂肪酸氧化为心脏提供60％－70％与蛋白质和糖相比，氧化1克脂肪需要更多的氧，如果以每
4、消耗1升氧产生的热量计算，脂肪产热4.69卡，蛋白质产热4.60卡，糖产热505卡。因此，从能量产生来讲，糖比脂肪更好，因为他付出的代价少心肌能量代谢药物比较ATP磷酸肌酸（Lohmann正向反应）线粒体膜磷酸肌酸细胞质ADP肌酸肌酸线粒体（Lohmann逆向反应）ATPADPCKCK有氧氧化葡萄糖丙酮酸无氧酵解乳酸H+细胞膜磷酸肌酸FDP左卡尼丁曲美他嗪（万爽力）作用机理通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶（3KAT）活性，部分抑制游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,改善心肌能量代谢
5、BananiEl,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.氧化的生化历程乙酰CoAFADFADH2NAD+NADHRCH2CH2CO-SCoA脂酰CoA脱氢酶脂酰CoAβ-烯脂酰CoA水化酶β-羟脂酰CoA脱氢酶β-酮酯酰CoA硫解酶RCHOHCH2CO~ScoARCOCH2CO-SCoARCH=CH-CO-SCoA+CH3CO~SCoAR-CO~ScoAH2OCoASHTCA乙酰CoA乙酰CoA乙酰CoAATPH20呼吸链H20呼吸链乙酰CoA乙酰CoA乙酰CoA乙酰
6、CoA3-酮脂酰辅酶A三羧酸循环通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶（3KAT）活性，部分抑制游离脂肪酸氧化,进而活化丙酮酸脱氢酶，促进葡萄糖氧化,使心脏代谢转向高效的葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更ATP,这一能量底物改变使心脏ATP生产效率增加12%BananiEl,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.曲美他嗪（万爽力）作用机理万爽力减少脂肪酸氧化增强糖氧化脂肪酸氧化葡萄糖氧化对照组万爽力®(1µM)对照组万爽力®(1µM)GFragassoetal.Eur.HeartJ2
7、006,27:942-948.万爽力对心力衰竭患者PCr/ATP比值的影响12例心力衰竭的患者双盲、随机、交叉研究(安慰剂与万爽力交叉各用90天)用31P-MR光谱法测定心肌磷酸肌酐/三磷酸腺酐比值(PCr/ATP)与安慰剂组(1.35±0.33)相比，万爽力组(1.80±0.50)平均PCr/ATP比值增加了33%(P=0.03)，提示万爽力能保存心肌的高能量磷酸水平安慰剂万爽力安慰剂万爽力ATP心肌收缩（肌球蛋白ATP酶）离子运动钠泵钙泵动作电位细胞膜结构成分替代和更新cAMP形成合成循环等60％
8、20％20％曲美他嗪（万爽力）的作用通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶（3KAT）活性，部分抑制游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,改善心肌能量代谢BananiEl,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.改善缺血心肌细胞的代谢减少心肌缺血发作增加心肌收缩力稳定细胞膜减少心律失常减轻缺血－再灌注损伤万爽力治疗稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛的治疗改善预后阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制
