住院病历书写实用模板.doc

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1、黄河科技学院成人高等教育临床医学专业大病历（科）入学年月姓名学号专业联系方式所属教学点指导教师年月日南阳市中心医院(组织机构代码：41903659-8)医疗付款方式:住院病案首页健康卡号:第1次住院病案号:16039894长林性别1.男2.女出生日期1964-05-15年龄51岁国籍中国（年龄不足1周岁的）月龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省省(区、市)市市县籍贯省省(区、市)市市民族汉族号6职业工人婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址唐河县城关镇新春街499号邮编473000

2、户口地址省唐河县城关镇新春街499号邮编473000工作单位及地址省唐河县城关镇新春街499号单位邮编473000联系人兰芳关系配偶地址省唐河县城关镇新春街499号入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间2016-04-1418:49入院科别神经科一病区病房140504转科科别—出院时间2016-05-0910:00出院科别神经科一病区病房140504实际住院25天门(急)诊诊断脑梗塞（右侧前循环）疾病编码—入院诊断脑梗塞（右侧前循环）疾病编码—确诊日期2016-04-14入院病情

3、疗效疾病编码主要诊断脑梗塞（右侧前循环）12其他诊断高血压病2级（极高危）12冠心病12肺部感染12入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无疗效：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号入院与出院诊断:1.符合2.不符合3.不肯定手术前后诊断：1.符合2.不符合3.不肯定4.未做临床与病理诊断：1.符合2.不符合3.不肯定4.未做单病种:1.是2.否按病种付费:1.是2.否危急重病例：1.是2.否疑难病例：1.是2.否抢救次数:

4、成功次数:门诊与临床诊断：1.符合2.不符合3.不肯定临床路径：1.是2.否3.变异4.退出药物过敏1.有2.无，过敏药物：死亡患者尸检1.是2.否血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查RH1.阴2.阳3.不详4.未查科主任小林主任(副主任)医师燕主治医师雄智住院医师雄智责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医

5、疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天再住院计划1.无2.有目的：术后感染:1.有2.无术后并发症：1.有2.无并发症：术后非计划重返再手术:1.是2.否颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后：天小时分钟住院费用（元）：总费用:（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断

6、项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：10

7、.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。入院证科别：神经科一病区住院号：长林性别男年龄51岁民族汉族职业单位（住址）省唐河县城关镇新春街499号号6付费报销方式入院情况一般（）急诊（）危重（）入院诊断：1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）冠心病肺部感染医师签名：

8、雄智2016年04月14日18时分预交金额：￥实交金额：￥住院收费处（盖章）签名：友情提示1.请注明付费报销方式：①城镇职工医保；②城镇居民医保；③离休医保；④农村合作医疗；⑤商业保险；⑥工伤保险；公费；⑧自费；⑨其它。2.请核对病人的及所有基本信息，若不符合必须在入院三天更正。3.医保患者住院期间，医保卡必须存放住院收费处医保窗口；新农合患者住院，患者“三证”必须随身保管。4.病人住院期间请妥善保管随身物品，以防被盗。入院记录2016.04.1810: