黄岚 急性肺栓塞诊断流程及危险性分层课件.ppt

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1、第三军医大学全军心血管病研究所黄岚崔斌急性肺栓塞诊断流程及危险性分层肺栓塞(PE)血栓或其他性质栓子(气体、羊水、脂肪等)顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT),肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症(VTE)流行病学特点相对常见病住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4-11%诊断技术提高患病绝对数量上升—人口老龄化不良生活方式:吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症发病趋势——我国呈迅速增高趋势P

2、E危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症PE危险因素强易患因素(OR>10)骨折(髋部或腿)髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素(OR<2)卧床>3天久坐不动(如长途车或空中旅行)年龄增长腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖怀孕/产前静脉曲张中等易患因素(OR2-9)膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向继发性危险因素PE临床表现谱

3、从1~2个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至休克、猝死临床表现谱很宽PE严重程度的影响因素栓子的大小肺动脉堵塞程度、范围栓塞速度基础心肺功能肺血管内皮功能及神经体液反应患者年龄及全身健康状况PE血流动力学肺循环阻力增加右心室后负荷突然增加心室间隔左移右冠状动脉血流减少肺血管阻力↑↓肺动脉高压↓右心室后负荷↑↓右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力↑心室间隔左移↓↓↓左心室顺应性↓左心室前负荷↓右心室缺血↓↑每搏量↓冠状血流↓↓心排血量↓↓低血压/低灌注PE引起血流动力学紊乱的病理

4、生理学大面积肺栓塞massivepulmonaryembolism急性PE伴持续性低血压SBP<90mmHg至少15min或需使用正性肌力药物排除其他原因引起的低血压心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、持续性心动过缓(HR<40bpm伴休克)次大面积肺栓塞submassivepulmonaryembolism急性PE不伴有低血压(收缩压≥90mmHg)伴RV功能不全或心肌损伤右室功能不全UCG四腔RV扩张(RV/LV>0.9)或RV收缩功能障碍;CT提示RV扩张(RV/LV>0.9)BNP升高(>90pg

5、/mL)NTpro-BNP升高(>500pg/mL)心肌损伤TnI升高(>0.4ng/mL)TnT升高(>0.1ng/mL)低危肺栓塞Low-riskpulmonaryembolism急性PE明确不良临床预后指标无大面积PE无次大面积PE常见症状症状发生率呼吸困难80%胸痛(胸膜性)52%(胸骨后)12%咳嗽20%咯血11%晕厥19%常见体征体征发生率呼吸增快(>20次/分)70%心率增快(>100次/分)26%DVT的体征15%发热(>38.5℃)7%紫绀11%实验室和影像学检查D-二聚体BNP或NTpro-

6、BNPTnI或TnT动脉血气分析超声心动图多排螺旋CT血管造影下肢静脉加压超声肺通气-灌注扫描肺动脉造影心电图胸片PE的规范化诊疗程序临床可能性评估合理的诊断流程PE可能性的临床评估PE临床表现:呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素常用评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva评分PE可能性的临床评估Geneva评分因素分值易患因素年龄>65岁既往DVT或PE病史1月内手术或骨折病史进展期恶性肿瘤+1+3+2+2症状单侧下肢疼痛咯血+3+2体征心率75-94次/分≥95次/分下肢单侧

7、水肿或有触痛+3+5+4PE可能性评估低中等高总分0-34-10≥11加拿大wells评分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近手术或有卧床病史肿瘤+1.5+1.5+1症状咯血+1体征心率>100次/分有DVT的体征+1.5+3临床判断诊断其他疾病的可能性小于PE+3PE可能性评估(3levels)低中等高总分0-1(<2)2-6(2-6)≥7(>6)PE可能性评估(2levels)PE可能性小PE可能性大总分0-4>4PE危险分层的主要指标临床表现休克低血压右室功能不全指标超声心动图提示右室扩张、运动减弱、

8、压力超负荷CT提示右室扩张BNP或NT-proBNP升高右心导管检查提示右室压力过高心肌损伤标志TnI或TnT阳性根据肺栓塞早期死亡率的危险度分层及治疗策略肺栓塞早期死亡风险危险指标可能的治疗方案临床表现(低血压或休克)右心室功能不全心肌损伤高危>15%+(+)a(+)a溶栓或血栓摘除术非高危中危3-15%-++住院治疗-+---+低危<1%---早期出院或院外治疗a:如果有休克或低血

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