儿童CRRT (9-12)教学教材.ppt

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1、儿童CRRT的临床应用佛山市儿童医院陈源浩案例患儿男，9月，因“发热2天，全身瘀点瘀斑1天”入院。入院诊断：严重脓毒症、脓毒症休克、DIC、急性肾功能衰竭入院后予以积极抗休克、抗感染、机械通气后，休克改善出现全身进行性浮肿、无尿、胸片提示肺水肿征象、心音扩大、消化道出血。无尿死亡心衰、肺水肿、肾衰MODS把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附腹膜透析连续肾脏替代治疗（CRRT）是指所有缓慢，24H连续性清除体内水

2、和溶质的一种治疗方法。发展在国内发展ICU的法宝血液透析的基本原理DIFFUSION弥散CONVECTION对流CONCENTRATIONGRADIENT浓度梯度DRIVINGFORCE动力跨膜压500D5000D50000D弥散吸附对流血液透析的基本原理13稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢高效率的清除循环的毒素、中分子物质、炎症介质为营养补充及药物治疗创造条件高容量性心衰、急性肺水肿严重酸碱和电解质紊乱毒物中毒急、慢性肾衰竭肝性脑病、肝肾综合征CRRT的适应证严重脓毒症、脓毒性休

3、克MODS遗传代谢病CRRT的相对禁忌证无绝对禁忌证颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变伴有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路血管通路不畅水电解质平衡障碍出血、血栓、气栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养物质、抗炎物质丢失CRRT的并发症需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高CRRT动态展示置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式根据病情需要和CRRT

4、方式不同,建立临时性血管通路建立血管通路体重型号导管类型导管长度新生儿及3-6kg7F单针双腔静脉导管（新生儿可选单腔）8cm6-15kg8F单针双腔静脉导管8-10cm15-30kg9-10F单针双腔静脉导管10-15cm＞30kg11.5-12.5F单针双腔静脉导管15-20cmScottM.Sutherland,StevenR.Alexander.Continuousrenalreplacementtherapyinchildren.PediatrNephrol.2012，27（11）：2007-16

5、.24股静脉颈内静脉锁骨下静脉技术难度易中等难血流量低高较高置管术并发症少气胸、血胸、血肿、心律失常气胸、血胸、血管狭窄、心律失常并发感染率高低低日常活动影响受限不受限不受限26置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式使用血流阻力小对溶质和水通透性大凝血概率小生物相容性佳的滤器常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜滤器货品编号货品名称有效面积（m2）推荐血流（ml）血室预充量（ml）5008981AV10001.8200-5001355007361AV6001.4100-3501005007341AV4000.7550-20

6、052AVpaed0.230-10018推荐后稀释滤过液速率最大值为有效血流量的20%消毒方式流动蒸汽滤器（费森尤斯）货品编号货品名称预充量5016751Multifiltrate透析液系统158毫升5016761Multifiltrate置换液系统159毫升5016771MultifiltrateHV-CVVH置换液系统275毫升5016801Multifiltrate盒式动静脉管路系统143毫升5016811Multifiltrate儿童动静脉管路系统54毫升管路系统（费森尤斯）置换液透析液滤器抗凝置管

7、治疗模式置换液置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对脓毒症伴MODS乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐现在多主张用碳酸盐作为缓冲碱。肝素抗凝枸橼酸抗凝置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法优点血流阻力小不易凝血不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层可减少抗凝剂用量缺点清除率相对低消耗更多的置换液价格较贵。优点清除率高减少了置换液的用量节省治疗费用缺点血流阻力大易发生凝血肝素用量相应加大前稀释后稀释CVVH前稀释CVVH后稀释透析液

8、通过透析液的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。可使用厂家配置的置换液或自行配置。置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式对无活动性出血及凝血功能障碍者，常用肝素或低分子肝素抗凝先用肝素（5000-10000Iu/L）预充血滤器及管道抗凝-肝素肝素配置方法维持量：10单位/kg.ml，如10kg，10ml×10kg×50ml=5000单位首剂：静推或管路内推注30-50单位/kg，相当于3-5ml/次维持量：予以1-2.