颅脑损伤病历学习资料.doc

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1、颅脑损伤病历精品文档许昌市第二人民医院神经外科颅脑损伤病历(第1页)床号门诊号住院号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名性别年龄职业已、未婚左、右利家庭住址邮编病史提供者联系人姓名联系人电话与病人关系可靠程度联系人地址过敏史（代）主诉：现病史：受伤时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。入院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。受伤后＿＿小时＿＿分进入急诊室，＿＿小时＿＿分进入病房。受伤原因工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、其他损伤机理加速、减速、直接挤压、间接原发昏迷

2、无；有，持续时间＿＿时＿＿分。中间清醒或意识好转无；有，持续时间＿＿时＿＿分。继发昏迷无；有，持续时间＿＿时＿＿分。伤后：头痛（无有）呕吐（无有）抽搐（无有）失语（无有）肢体瘫痪（无；有）大便失禁（无有）小便失禁（无有）曾作何急救措施：其他情况：即往史：癫痫（无有）高血压（无有）心脏病（无；有）传染病（无；有）输献血史（无；有）收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档糖尿病（无；有）肝肾病史（无；有）外伤史（无；有）其它昏迷史（无；有原因）个人史：婚姻史:月经生育史：许昌市第二人民医院神经外科颅脑损伤病历(第

3、2页)姓名性别年龄床号住院号家族史：一般体格检查血压：/mmHg脉搏：次/分体温：℃呼吸：正常（次/分）异常（次/分）意识状态：清醒烦躁嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷头皮、颅骨及脑损害：头皮（擦伤、挫伤、血肿、裂伤等）:颅骨：脑组织：五官科情况：眼：正常异常（）耳：正常异常（）鼻：正常异常（）口：正常异常（）其他：胸、腹、脊柱及四肢等：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档神经系统检查检查合作情况：合作否语言:正常失语（）瞳孔大小:左＿＿毫米右＿＿毫米;形状:左＿＿右＿＿；直接光反射：左＿＿右＿＿;间接光反射：左

4、＿＿右＿＿；调节反射＿＿辐辏反射＿＿眼底：正常异常（）眼球活动障碍:同向凝视（左/右）外展麻痹（左/右/双侧）其他:面神经损害：听神经损害：许昌市第二人民医院神经外科颅脑损伤病历(第3页)姓名性别年龄床号住院号其他颅神经损害：脑膜刺激征：无有（颈强直Kernig征Brudzinski征）肌力（0～Ⅴ级）：正常异常（左上右上左下右下）肌张力:正常异常（左上右上左下右下）肢体强直：无有（四肢伸直、双上肢屈曲双下肢伸直、不规则状）肢体抽搐：无有（左上右上左下右下）浅反射腹壁反射足跖反射提睾反射肛门反射上中下　　　左　　

5、　　　　右　　　　　　深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛左　　　　　　右　　　　　　病理反射Babinsk征Chaddock征Hoffman征其他左　　　　右　　　　（亢进+++正常++减弱+消失O）收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档小脑体征:感觉反射:脑干反射：许昌市第二人民医院神经外科颅脑损伤病历(第4页)姓名性别年龄床号住院号格拉斯哥评分（GCS,theGlasgowComaScale）：睁眼：自动睁眼（4），呼唤后睁眼（5），刺痛后睁眼(2),不能睁眼（1）。语言：回答准确（5），回答错乱

6、（4），语句不清（3），只能发音（2），无语言能力（1）。运动：按吩咐动作（6），刺痛时能定位（5），刺痛时退缩（4），刺痛后肢体屈曲（3），刺痛后肢体过伸（2），无反应（1）。GCS总分:＿＿＿＿分。辅助检查X线检查:CT检查:收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档其它检查:临床诊断（Ⅰ、颅脑损伤；Ⅱ、合并损伤）：住院医师:主治医师：（副）主任医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日收集于网络，如有侵权请联系管理员删除