肝切除术后加速康复中国专家共识课件.pptx

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1、ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用(解读《肝切除术后加速康复中国专家共识》)张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科ERAS概念加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，以达到快速康复为目的中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保健国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依据循证医学观点共同制定了《肝切除术后加速康复中国专家共识》肝胆外科医生掌握肝切除术ERAS是关键，其他肝胆手术ERAS大同小异ERAS基本原理及目的基本原理：控制围

2、手术期病理生理学反应、减少手术创伤和术后应激、实现外科术后充分止痛、早期活动及促进器官功能恢复基本目的：减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、节省医疗费用共识依据基于国内外已有的ERAS在肝切除领域的临床应用研究和专家经验制订本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（thegradingrecommendationsassessment,developmentandevaluation,,GRADE）系统进行分级证据等级分高、中、低、极低4级推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级一、术前项

3、目术前肝功能评估手术规划术前宣教术前营养支持术前肠道准备术前禁食禁饮术前使用抗焦虑药预防性使用抗生素1.术前肝脏功能评估意义：选择合理的治疗方法把握合适的肝切除范围降低术后肝衰竭发生率评估内容：肝实质病变范围肝功能Child-pugh分级吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）必需功能性肝体积推荐1：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估（证据等级：中。推荐等级：强烈推荐）2.手术规划内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳实质

4、分割层面意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建，系统性评价手术风险并制定风险控制对策，达到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术后康复的目的推荐2：术前采用三维可视化技术进行手术规划（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）3.术前宣传教育意义：解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻围手术期应激，加速康复方式：面对面交流书面(展板、宣传册、多媒体方式等）3.术前宣传教育术前宣教内容：（1）手术方案（2）麻醉选择（3）疼痛控制（4）呼吸功能锻炼（5）术后早期进食、术后早期活动推荐3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教育(证据等级：

5、中；推荐等级：强烈推荐)4.术前营养支持内容营养筛查：NRS2002有营养风险者进一步应用特异性营养状况评估工具评估：NRS2002>=3分提示存在营养风险，术前应进行营养支持NRS2002<3分可暂不予以营养支持，1周后复评或在手术后及病情变化时复评4.术前营养支持对轻中度营养不良，进行营养教育或营养支持治疗的同时，可按期手术对重度营养不良患者，给予7-14天营养支持，营养状态恢复后可行手术治疗推荐4：有营养风险的患者，肝切除术后应进行营养支持治疗，首选口服营养补充(证据等级：中;推荐等级：强烈推荐)5.术前肠道准备传统术前肠道准

6、备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱等内环境失衡,尤其是老年患者，多个领域的ERAS方案均不建议术前行肠道准备5.术前肠道准备肝切除对肠道的要求相对较低，不利于患者内环境稳定和术后康复肠道准备并不能使患者获益推荐5：术前不必常规行肠道准备(证据等级：高;推荐等级:强烈推荐)6.术前禁食禁饮传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证据禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适,Meta分析结果表明：术前2h进流质食物并未增加并发症发生率，且术

7、前避免长时间禁食可减轻术前不适术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础疾病患者，肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢6.术前禁食禁饮麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻患者焦虑和饥渴感，减少术后胰岛素抵抗及蛋白质和氮损失推荐：对无胃肠动力障碍的患者，推荐饮清液至术前2-3h，术前6h禁食固体食物(证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）7.术前使用抗焦虑用药术前使用抗焦虑药目的是为了控制应激和缓解焦虑，但长效镇静药并未显示临床效益麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻，反而使麻醉

8、复苏困难或复苏后处于嗜睡状态推荐7：肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)8.预防性抗菌药物使用术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率主张切开皮肤前0.5-1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物,推荐