缺血性脑梗死诊疗流程2015讲课教案.ppt

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1、缺血性脑血管病诊治流程卒中接诊流程按照卒中接诊流程神经功能缺损NIHSS评估完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估和治疗入院48小时内抗血小板治疗评价吞咽困难评价血脂水平和管理住院一周内接受血管功能评价预防深静脉血栓（DVT）康复评价与实施为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗平均住院日/住院费用传统TIA定义众多研究发现，此TIA定义下，30%-50%已经有DWI病灶更新TIA定义TheTIAwo

2、rkingGroupNEnglJMed2002:30(11):25021965突然出现的血管源性的局灶性神经功能障碍，症状持续时间<24h2002由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续时间<1h,且无急性脑梗死的证据TIA与卒中卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？NorthernManhattanstrokestudy8.7%在卒中前30天内，其中41%在1小时内HarvardStrokeRegistry/NINDS/StrokeDateBank50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIA史RCT研究中（UKTIAA

3、spirinTrial、EuropeanCarotidSurgeryTrial）17%（卒中当日）、43%（卒中前7天内）TIA评估的Ⅰ类推荐TIA患者应该优先推荐在症状发生24h内进行神经影像学评估，MRI包括DWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行MRI，应该完善头颅CT检查（classⅠ,LOEB）应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑TIA患者评估的一部分（classⅠ,LOEA）非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（classⅠ,LOEA）且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非侵袭性检查发现的异

4、常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。可疑TIA患者应该在发病后尽早评估（classⅠ,LOEB）TIA评估的Ⅱ类推荐颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCD、MRA、或CTA，取决于当地的可利用资源、专家意见以及患者的特征（classⅡa,LOEB）。如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求2个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（classⅡa,LOEB）。斑块特征和MES的探查作用尚无定论（classⅡb,LOEB）。TIA后应该尽早进行ECG（classⅠ,LOEB）。长时间的心脏监

5、测（院内远距监测或Holter）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（classⅡa,LOEB）。TIA评估的Ⅱ类推荐心超（至少TTE）对可疑TIA患者的评估是合理的，尤其是通过其他检查不能确定病因的患者（classⅡa,LOEB）。TTE有助于识别PFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（classⅡa,LOEB）。常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）对可疑TIA患者的评估是合理的（classⅡa,LOEB）。如果TIA患者在发病72h内而且合并以下任何一种情况，那么住院治疗是

6、合理的：ABCD2评分≥3分（classⅡa,LOEC）ABCD2评分0-2分，而且作为门诊患者不能确保在2天内诊断明确（classⅡa,LOEC）ABCD2评分0-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（classⅡa,LOEC）ABCD2：总分7分A:年龄大于60岁B:TIA发作后的首次收缩压大于≥140mmHg或舒张压≥90mmHgC:单侧肌无力言语损伤而不伴有肌无力D:TIA症状持续时间≥60分钟如果10–59分钟糖尿病加利福尼亚评分-ABCD-ABCD21分1分2分1分2分1分1分1.RothwellPM.Lancet2005

7、;366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.2007;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.2006;37:2892ABCD评分≥5分者TIA后7d内发生脑卒中的危险增加8倍TIA后7d内脑卒中发生率OXVASC：＝6分31.4%＝5分12.1%＜5分0.4%。BrayJE＝6分5%＝5分10.7%＜5分01.RothwellPM.Lancet2005;366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.2007;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.2006;37:2892神经影像学

8、仔细了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明确脑卒中的原因及类型。不同动脉供血区内的多发梗死提示近端动脉来源的栓