长沙市医疗机构消毒监测实施方案.doc

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1、长沙市医疗机构消毒监测实施方案（修订稿）为认真贯彻《屮华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》和卫生部《消毒管理办法》、《消毒技术规范》及《医院感染管理规范》，规范医疗机构消毒丁作，预防控制医院内感染，确保医疗安全，特制定本方案。一、监测冃的1、通过监测，掌握医疗机构的消毒效果与灭菌质量，评价医疗机构消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方式是否合理、消毒效果是否达标，为指导医疗机构提高消毒灭菌质量提供技术支撑。2、通过对监测结果的分析，促进医院感染管理工作的持续改进，降低医院感染的发生率，保证医疗安全，为卫生行政部门提供医疗质量评价指标数据。二、监测对象我市辖区

2、内各级各类医院、门诊部、诊所、医务所（室）、卫生院以及社区卫牛服务机构等医疗服务机构。三、监测方法及评价标准按《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）.《消毒与灭菌效果的评价方法与标准》（GB15981-1995）及卫生部颁布的《消毒技术规范》（2002年版）、《内镜清洗消毒技术操作规范（2004版）》确定的方法与标准进行釆样监测评价。污水按照《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）确定的方法标准，进行采样检测评价。四、监测内容（一）监测场所1、手术室及其供应间，产房、妇产科检查室、注射室、换药室、口腔科诊疗室、门诊以及各病房的治疗室:监测空气、操作及存

3、放无菌医疗用品的物体表面、医护人员手、无菌器械及无菌器械保存液、已消毒或灭菌的敷料、一次性使用的医疗卫生用品、使用中的消毒液和消毒设施。1=12、各类病房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、透析室、急诊室、化验室以及传染病科:监测空气、物体表面、医护人员手和消毒设施。3、供应室:监测护士手、无菌区与洁净区空气及物体表面、已消毒或灭菌的无菌器械及敷料、一次性使用的医疗卫生用品、使用中的消毒液、压力蒸汽灭菌器和其他消毒设施。4、内镜诊疗室或清洗消毒室:监测各类内镜和使用中消毒剂。5、医疗污水:监测医疗卫生单位医疗污水对外排放口处污水。（二）检测项目1、空气:检验空气中细菌总数、溶

4、血性链球菌、金黄色葡萄球菌。2、操作台、操作车及存放无菌物品的设备等环境物体表面和医护人员手:检测细菌总数、金黄色葡萄球菌及其它致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。其中母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。3、使用中的消毒剂:检测细菌总数、致病性微生物。4、无菌的医疗用品（器械）及保存液：检测需氧-厌氧菌、霉菌。5、压力蒸汽灭菌器:分别使用化学检测法和生物检测法检测灭菌效果。6、内镜：消毒后的内镜检测细菌总数及致病性微牛:物。灭菌后的内镜检测需氧-厌氧菌、霉菌。7、污水：按照《医疗机构

5、水污染物排放标准》（GB18466-2005）检测余氯、粪大肠菌群、肠道致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌），结核病医疗机构另需检测结核杆菌。五、监测样品数量根据《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995).《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》(WS/T310.3-2009)和医疗机构的级别及大小规模确定监测样品数量，对无自检能力的医疗机构监测样品数量按频次相应增加。1、三级医疗机构和市直医疗机构：每次监测样品数量不得少于35个。2、二级医疗机构：每次监测样品数量不得少于24个。3、一级医疗机构：每次监测样品数量不得少于

6、12个。4、一级以下医疗机构：每次监测样品数量不得少于6个。六、监测频次对己开展口身监测且监测系统完整、运作规范的医疗机构，由疾控机构每年定期监测2次；对未开展自身监测得医疗机构，由疾控机构每年监测4次；对检测结杲不能达标的单位增加检测次数直至检测结果全部达标,如发生院内感染事件时疾控机构可增加监测频次。七、职责分工(-)市级疾病预防控制中心职责:1、负责全市医疗机构(包括市级直属单位)的医院感染防范控制和消毒效果监测的技术指导工作。2、具体承担市卫生局发证的一级医院以上医疗机构(含一级医院)感染防范控制和消毒效果监测工作。3、负责收集全市范围的消毒效果监测结果并汇总上报市卫生

7、局和省疾病预防控制中心。4、负责对区、县（市）疾控屮心开展消毒监测工作进行技术指导和质量控制，每半年对由区、县（市）疾控中心负责的医疗机构消毒效果监测T作进行一次质量抽检。（-）区、县（市）级疾病预防控制中心职责：1、负责本级卫生局发证的医疗机构的医院感染防范控制、消毒效果监测工作和技术指导工作。2、承担市卫生局发证的其他医疗机构（除医院外）的医院感染防范控制和消毒效果监测工作。3、市卫生局发证的长沙县、望城县、浏阳市、宁乡县辖区的医疗机构委托当地县（市）疾控中心负责医院感染防范控制和消毒效