麻醉是精确还是模糊的临床探讨.doc

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1、麻醉是精确还是模糊的临床探讨医学既是一门科学，又是一门艺术吗？……关于医学是“科学”还是“艺术”所出现的自相矛盾、似是而非、模棱两可的描述，正指向存在于医学内部本身的一种矛盾和张力。……那些提到医学的科学性和艺术性的人，并没有提出这两者可以共同、连续性地存在：多一些艺术，就少一些科学：或者反过來，多一些科学，就少一些艺术。KathrynMontgomery《医生该女11何思考》医学到底是科学还是艺术,还真是个问题。如果说：有某项检测航天飞机性能的方法，它的敢感度是90%,特异度是75%,不完全保证航天飞机能飞到月球并粘确返冋地球某点,那么航天事业的发展是不可想象的。显然

2、，医学并非具有数学物理那样的蒂确性和可重复性，称其为科学乃言过其实。那么，我们医生多年來接受教育并自我继续教育，究竞学到的是什么？亳无疑问，医学是有科学性的，或考说从生物医学科学里获益良多,然而医学木身并不是一门科学。尽管它依赖于深厚的科学知识基础和科学技术的运用，但它仍然是一门实践。既然说到了实践，那是医生对医学中科学部分的运用或部分运用，本身并非科学的再现：既然是人对知识的实践性运用，必然会显示其不确定性和模糊性：既然麻醉学是医学中重要的组成部分，那它到底是特确的还是模糊的？曾经，我们“模糊”地麻醉着：对病人麻醉风险的预估，人云亦云，炮制出诸多麻醉禁忌；没有吸入麻醉

3、药的气体监测，于是便手握挥发罐转盘來冋地转动；没有胖脉麻醉药的药代动力学知识，我们时刻警惕着病人的表现，依“临床需要和个人经验”间断地把或多或少的药注入病人体内：没有对于困难气道的认识和相应器械的出现，危急时往往只能无奈共至绝望地重复着插管动作，谁能否认有时候成功逆转危情的唯一条件竞然只是运气?当然了，曾经的“模糊”只能看作为历史的必然进程而非麻醉工作者的失误。现代麻醉“粘确”了吗？似乎是的：我们学握了各种麻醉药物的垒本药代规律，使所用药物的浓度和效应趋向合理而稳定：有了纤维支气管镜的帮助，可以不用单靠听诊而來冋移动定位篡至拔出双腔管匝新插入；血气、酸碱和电解质监测仪的

4、应用，有助于我们淸晰地去调控病人的内环境；对老年人术后谑妄和认知功能障碍的逐步了解，也避免了曾经有过的粗暴治疗方法……此时冋忆起一类手术的麻醉：小儿气道异物的取出术。曾经盛行保留自主呼吸的静脉全麻法，需要达到那么一种境界：保留一定水平的自主呼吸以维持符合生理需要的通气最，咽喉部反射丧失或极微弱，声门开放以利于硕质气管镜进入，气管镜和异物钳的深浅操作不引起呛咳。试问：我们真的能稳定地达到那种麻醉深度吗？于是乎，某一麻醉医生做得比较好，另一麻醉医生做得不那么好；今天做得好，明天可能做得不那么好；进声门顺利了，可后面支气管取异物时又呛咳了，手术医师胆-战心惊……再试问：如此麻

5、醉方法和程序，是否过于“模糊”？这种“模糊”是否将麻醉工作引入一种说不清道不明的境地？有利于工作质帚:的完善和稳定吗？本人尝试A静脉麻醉药的基础上加用琥珀祖碱开放声门并使患儿无呼吸，以破质气管镜本身作为人工气道，进行人丁控制通气，获得成功一喉镜暴露轻松，声门开放易于气管镜进出，完全消除气管支气管内操作时患儿的体动和呛咳，而且山于不是依靠大量静脉麻醉药导致的气道反射减弱，苏醒和恢复功能更为迅捷。此法更倾向于一种程序化，是否更“粘确”而易于操作？是否更能使同行仿效而提高整体工作质最？如果在此类手术麻醉屮有人提倡高频喷射通气，那本人觉得此时麻醉医生又被“模糊”了，同时也带來了

6、潜在风险，因为麻醉医生看不到气道是否已经有损伤或者在手术屮被术者损伤，此时如引起气压伤却称其为正常并发症便属于牵强了。现阶段出现了“蒂确麻醉”的概念，所谓榕确麻醉，是通过对病人脑电信号的监控实施的，并配以测算病人的睡Ite深度、肌肉松弛程度和镇痛效果等，巒确调整麻醉药物的使用。即使其初衷是摒弃那种凭个人经验和简单的循环指标來调整麻醉用药,是麻醉发展的必然趋势，但应用“精确”i词,本人仍深表疑惑。首先，人类的神经屮枢系统对我们來说仍然是个谜，而麻醉药究竟是如何发挥作用的只能成为谜屮Z谜。在医学中，不明机理而被广泛使用的技术可能只有麻醉，只是自从人类偶尔发现了其功用后，便无

7、法抛弃它，但注定了我们在相当长的一段时期里只能“模糊”地工作着。其次,既然连机理都不明朗，也就意味着现阶段不可能去真正监控它。现有的一些监测技术，也只能无奈地舍本求标，貞的能精确达到监控H的吗？最后,麻醉深度与外科刺激是一对共存体,即便未來有了完善的麻醉深度监测，麻醉医生也肯定无法随不断变化的伤害性刺激而粘:确变化麻醉深度的，如果没做到这一点，又如何称其为轿确麻醉呢？神经刺激器监测肌松可谓粘确了吧？麻醉医生可以依监测结果调控药物使用并视英模式为粘确调控的典范，其实未必。不同的手术需要不同的肌松效果，但什么类型的于-术到底应该达到什么样的肌