医疗器械三类.doc

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1、附件１受理编号：    《医疗器械经营企业许可证》申请表           拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日    6  填报说明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术职称和学历情况，应附技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。           6企业基本情况企业名称  注册地址 邮政编码 经营地址  邮政编码经营范围（

2、注明产品类别、产品类代号）  仓库地址法定代表人 职务 职称、学历、专业 企业负责人 职务 职称、学历、专业 企业质量人员 职务 职称、学历、专业 联系人 电话（传真） 邮政编码 人员情况职工总数质量管理机构名称质量检验人员数售后服务人员数销售人员数  总使用面积办公面积经营面积仓库面积    设施设备办公设施设备仓储设施设备计算机（台）6附件２企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位:填表日期:年月日序号姓名性别年龄职务学历所学专业技术职称所在部门注:填写本表时,请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。6附件３企业经营设施、设备情况

3、表 填报单位:填表日期:年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注    医疗器械储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积      其他配货场所面积仓库中其他设施和设备运输用车辆和设备运输用车辆车型及数量符合产品特性要求的设备填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米。63、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。6