抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊治进展.pdf

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1、临床内科杂志2014年l0月第31卷第10期JClinInternMed，October2014，Vo1．31，No．10·661··综述与讲座·抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊治进展李丽雅左晓霞[关键词]抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎；诊断；治疗抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎亚型——抗溶酶体膜蛋白．2(LAMP-2)抗体，其靶抗原(ANCA—associatedvasculitis，AAV)是一类病因不明的LAMP-2与细菌鞭毛FimH蛋白具有同源性，为ANCA慢性自身免疫性系统性疾病，病理学特征为小血管致病作用中的直接分子模

2、拟机制提供了证据J。(包括小动、静脉和毛细血管)的纤维素样坏死性血管AAV的发病也与遗传、环境因素有关，不同地域、炎。AAV的共同特征为血清中可检测到ANCA，肺和种族AAV的发病率和发病类型有显著差别，在我国以肾脏累及。根据2012年ChapelHill会议⋯(CHCC)MPA多见，其次为GPA，EGPA较为罕见。近年有研究对血管炎分类标准的定义，ANCA相关性血管炎包括发现，多种等位基因编码的蛋白如人类白细胞抗原蛋以下3类：显微镜下多血管炎(MPA)；肉芽肿性多血白、PTPN22、CTLA4d等J，被修饰后可使相关基因沉管炎(GPA)，原名为韦

3、格纳肉芽肿；嗜酸细胞性肉芽默，导致致病性免疫反应发生。研究表明l6J，长时间肿性多血管炎(EGPA)，又名为Churg—Strauss综合征。暴露于大量杀虫剂、石棉，特别是暴露于二氧化硅等环由于AAV的临床表现多样且少有特异性，在临床工作境的人群AAV发病率较高；某些药物如丙硫氧嘧啶、中极易被漏诊或误诊，以致延误患者病情。肼苯哒嗪和青霉胺等与诱导MPO．ANCA产生有关；相一关病原菌感染也能诱发AAV，其中GPA发病与金葡菌、发病机制高度相关，且鼻腔携带者的复发率较高。AAV的发病机制至今尚未完全阐明。目前研究二、病理表明ANCA与AAV的发病密切

4、相关，ANCA主要分胞浆型(CANCA)和核周型(PANCA)两种，其靶抗原分AAV病理基础为节段性坏死性小血管炎，血管各别为蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)。一般认层均有淋巴细胞浸润伴血栓形成。急性期主要为动脉为PR3．ANCA(或CANCA)多与GPA的发病相关，壁纤维素样坏死，亚急性和慢性期则为血管内膜增生，MPO-ANCA(或PANCA)多与MPA、EGPA相关。在致管腔狭窄或闭塞，恢复期管腔可机化再通。肾脏病2009年，Little等成功建立了MPO．AAV动物模型，理多表现为局灶节段性肾小球毛细血管襻纤维素样坏有力地证明了AN

5、CA抗原有直接致病作用。死伴新月体、血栓形成，一般无或仅微量免疫复合物及PR3．AAV动物模型至今仍未能建立，可能与PR3抗原电子致密物沉积。的种属差异有关j。目前认为ANCA可能的致病机MPA病理特征是存在微小血管炎而无坏死性肉制为：与金葡菌蛋白存在同源性的PR3互补蛋白芽肿性炎；GPA则主要是在炎性血管周围形成弥漫性(cPR3)可诱导机体产生抗cPR3自身抗体，该抗体通坏死性肉芽肿，多始于鼻黏膜和肺间质；而EGPA比较过抗独特型反应，诱导PR3．ANCA产生，或通过病原特别，除外血管炎及肉芽肿表现外，组织中还有大量嗜体相关分子模式及模式识别受体

6、来识别致病抗原，激酸性粒细胞浸润，多累及心肺、胃肠道及皮肤小血管。发自身免疫反应并生成ANCA。ANCA活化后主要通过启动经典的中性粒细胞途径，引起内皮细胞损伤、变三、临床表现性及凋亡促进炎症进展。有研究发现，ANCA具有新AAV男性多见，发病年龄多为40—60岁。AAV患者全身症状包括发热、乏力、纳差、关节痛、体重减DOI：10．3969／j．issn．10010057．2014．10．003轻、盗汗等症状，以发热最常见。AAV因累及器官系作者单位：410008长沙，中南大学湘雅医院统不一而临床表现多样：肺脏受累时因发生肺泡壁毛·662·临床内科

7、杂志2014年10月第31卷第10期JClinInternMed，October2014，Vo1．31，No．10细血管炎、弥漫性肺泡出血，出现胸闷气促、咳嗽咳血，走性斑片状阴影、结节状浸润影或弥漫性肺问质浸润大量出血时可致呼吸困难、呼吸衰竭甚至死亡；肾脏受病变，可有肺间质纤维化、胸腔积液等。累时常见蛋白尿、血尿、各种管型尿、水肿、肾性高血压五、诊断标准等，严重者出现肾功能不全或肾衰竭；皮肤表现以紫癜最常见，还可出现多形红斑、皮肤或皮下结节、斑丘疹、美国风湿病学会(ACR)目前尚未制定MPA分类瘀斑、皮肤溃疡或坏死、荨麻疹等；外周神经受累较中标准，

8、临床诊断多采用CHCC2012对MPA的定义lj：枢神经常见，多表现为相应颅神经症状或受累肢体疼累及毛细血管、小静脉或小动