糖尿病诊疗思路及病历书写.pdf

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1、·32·《中国病案》2015年第16卷第7期糖尿病诊疗思路及病历书写100142北京市中国人民解放军空军总医院张妲关小宏摘要糖尿病是内分泌科最常见的疾病。掌握糖尿病的诊疗思路和病历书写是广大医学生和住院医师必经的临床训练。糖尿病的诊疗思路有着内分泌疾病诊疗的共同特点，即先定性诊断后定位诊断，再评估并发症和合并症。现病史的书写主要是记录糖尿病及其并发症的诊治经过。拟诊分析是对糖尿病诊疗思路的书面体现。理顺糖尿病的诊疗思路，规范糖尿病的病历书写，有助于临床医师临床思维能力的培养和临床业务水平的提高。关键词糖尿病；诊疗思

2、路；病历书写IdeasofDiagnosisandTreatmentofDiabetesandRelevantMedicalRecordWritingZhangDa，GuanXiaohong，TheAirForceGeneralHospitalofThePLA，Beijingl0o142，ChinaAbstractDiabetesisthemostcommondiseaseofendocrinologydepartment．Itisindispensableclinicaltrainingforallmedical

3、studentsandresidentstomastertheideasofdiagnosisandtreatmentandmedicalrecordwritingofdiabetes．Asotherendocrinedisorders，theideasofdiagnosisandtreatmentofdiabetesfirstlyisqualitativediagnosisandsecondlyisetiologicdiagnosisfollowedbyevaluationofcomplicationsandco

4、mmodities．Presentmedicalhistoryisrecordingthecourseofdiagnosisandtreatmentofdiabetesanditscomplications．Illnessanalysisreflectstheideaofdiagnosisandtreatmentofdiabetes．ClearthinkingofdiabeteSdiagnosisandtreatmentandstandardmedicalrecordwritingwillbegreathelpfo

5、rimprovingtheirclinicalintellectionandclinicalskills．KeywordsDiabetes；Ideasofdiagnosisandtreatment；Medicalrecordwriting糖尿病是常见的一种慢性病，是内分泌学中最水平。常见的疾病。掌握糖尿病的诊疗思路和病历书写是糖尿病诊疗思路分三步：定性诊断——糖尿病广大医学生和住院医师必经的临床训练。有些学生诊断依据，定位诊断——糖尿病分型，糖尿病并发认为糖尿病诊断不难，大部分都是2型糖尿病，不症与合并症评估嘲。涉

6、及诊疗思路。住院医师书写糖尿病患者病历存在1．1定性诊断糖尿病的诊断标准有1999年WHO内容“肤浅”，仅是对患者陈述的笔录，缺乏条理，的诊断标准和2003年ADA的诊断标准，目前中国分析糖尿病的分型的意识淡薄，因此本文结合笔者糖尿病指南采用的是1999年WHO的诊断标准。即在临床教学中的经验探讨糖尿病的诊疗思路和病典型的糖尿病症状加上随机血糖检测≥l1．immo]]L历书写，以飨轮转内分泌的实习生、研究生及低年或／力Ⅱ上空腹血糖≥7．Ommol／L或／an上葡萄糖负荷资住院医师。后2h血糖≥11．1mmol／L，

7、无糖尿病症状者非同日1糖尿病诊疗思路两次达上述标准。糖尿病的诊断标准明确，以此标临床思维包括三个要素：医学理论、临床经准糖尿病的定性诊断对住院医师来说并不困难。但验、思维方法⋯。医学理论可通过学习不断提高，需要注意的是糖尿病的临床诊断是依据静脉血浆临床经验随着从业时间逐渐积累，思维方法可以血糖，而非毛细血管血糖。诊断切点的确定依据血由带教老师点拨。医学理论、临床经验和思维方糖值与糖尿病视网膜病变和糖尿病发生风险的关法这三者中最重要的是思维方法。良好的思路可系。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时促进医学理论的掌

8、握，提升临床经验的积累。在性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊临床中我们也会发现临床思路明晰的住院医师，断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，需在应激理论知识更扎实，同样的病例收获的临床经验也消除后复查以确定糖代谢状态。更丰富。1．2定位诊断糖尿病的定位诊断即其病因诊住院医师主要由本专业住院医师，本专业研究断，包括：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病生