腹腔镜联合术中胆道镜钬激光治疗难取性肝内胆管结石.pdf

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1、2O13年12月中医学报第28卷Deeember2O137OURNAI()FCHINESEMEDICINEVO1．28腹腔镜联合术中胆道镜钬激光治疗难取性肝内胆管结石张凤新王刚李强黄秋学河北省唐山市协和医院普外科河北唐山063000【摘要1目的：探讨腹腔镜胆管切开取石术中胆道镜结合钬激光碎石治疗肝内胆管难取性结石的方法、安全性及疗效。方法：对51例难取性肝内胆管结石患者行腹腔镜胆管切开取石，术中经胆道钬激光碎石治疗。结果：51倒均一次性完全清除，无胆管损伤、胆瘘等并发症。结论：腹腔镜联合术中胆管镜钬激光碎石是目前治疗肝内结石难取结石的一种微创、安全、有效的新技术。【关

2、键词】胆结石；腹腔镜；纤维胆道镜；钬激光碎石术【中图分类号]R575．7[St献标识码IB【文章编号11674—8999(2013)120391O1肝内胆管结石的治疗比较棘手，至今仍是胆道外科的难题之一，常需多目前临床上常用的碎石方式有超生碎石、液电碎石、等离子碎石及机械碎次手术治疗。我院自2004年6月至2011年9月对51例肝内胆管结石患者石，但上述方法效率低，时间长，易造成胆管壁充血、水肿，甚至穿孔。钬激进行了腹腔镜联合术中胆道钬激光碎石治疗，取得了满意的效果，现报道光碎石创伤小、效率高，并发症少，为肝内胆管结石的治疗提供了一种理想如下。的手术方法。1临床资料与

3、方法腹腔镜胆总管切开取石，术中胆道镜钬激光碎石和常规腹腔镜胆囊切1．1一般资料：本组51例，男24例，女27例，平均年龄，51岁。术前除术一样，对病人机体损伤小，术后病人恢复快，并发症少。钬激光是目前B超、CT及磁共振提示均为胆囊结石合并肝内外胆管结石。其中左肝管结外科手术用激光中较先进的一种，以脉冲方式发射，波长2．1um，可通过软石25例，有肝管结石13例，左右肝管结石13例，合并胆总管结石25例。光纤传送。目前逐渐应用于胆道镜碎石，它具有以下特点：(1)钬激光穿透1．2仪器及设备：德国Storz电子腹腔镜；日本产OlympusCHF-720深度浅，组织穿透度

4、．5ram，钬激光方向性好，能量的95被周围5mm的型纤维胆道镜；激光机为美国Coherent公司制造的钬激光(holmiumLa—小介质吸收，激光脉冲发射时间远小于组织热传导时间。周围热损伤小，因ser)，波长2．1um，最大输出功率100w，脉冲峰值功率6kv，光导纤维直而使用是非常安全的。(2)操作时在胆道镜直视下进行，激光在光纤的传输径400um。下在结石中心部位照射，可将结石击碎为<4mm的碎块，水冲洗排出式用网1．3方法：气管内插管全麻，平卧位，开始操作及套管效果位置与常规篮取出，提高了碎石效率。(3)如果术中有胆管壁内膜m血，可利用钬激光腹腔镜胆囊切除术

5、相同，首先游离夹闭胆囊管，暂不切除胆囊以备牵引。切进行有效止血，避免术后胆道出血。(4)钬激光也广泛应用于胆道残余结开胆总管，用分离钳取出胆管内结石，然后经剑突下套管放人纤维胆道镜，石，(尚存T管)经纤维胆道镜取石网篮无法取出者，避免再次手术。经胆总管切口插入，逐级检查肝内外胆管，明确肝内胆管结石部位、大小、数胆道镜直视下钬激光碎石操作相对容易掌握，但有一些技术细节问题量及肝内胆管分支解剖变异情况，开口狭窄等。较易取l叶J的结石用取石钳需要加以重视：(1)采用可弯曲的；直径小的胆道镜，将光导纤维顶端较轻接和(或)纤维胆管镜网篮取石，对于肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管结石较大、填满胆

6、管、结触结石显露面的中心部位，避免置于结石和镜壁之间，以防激光损伤胆管。石紧密嵌顿时，采用钬激光碎石。碎石时先用纤维胆管镜定位，将钬激光光(2)碎石过程中应不断送水，以冲洗碎石过程中产生的气泡、胆泥机胆管壁纤维胆道镜工作孔道导入胆管内，其末端超出胆道镜lem以上，以免碎石时的炎性絮状物，确保术野清晰，同时注水应缓慢，以免水冲击使结石移位，以损伤内镜。将光纤末端接触结石中心，输出功率10w，脉冲能量1．5J／P(焦及胆道压力过高日l起胆道痉挛。(3)碎石的大小，以取石网篮能够取出或水耳／脉冲)，脉冲率10Hz。将结石碎裂后即可用网篮取出。结石较小者(2—冲出胆管为宜，如

7、条件允许，碎石可再小些，以能排出T管或肠道内。(4)碎3mm)可透过冲水自行排出。激光碎石时，应不断冲水和吸引，以保持术野石过程中，光导纤维头部需要露出胆道镜1．5era以上，以免碎石时损伤内镜清晰。头部。2结果腹腔镜联合术中胆道镜钬激光碎石，达到了微创的目的，病人创伤小、本组51例全部一次性清除胆道内结石，碎石成功率100，碎石时间痛苦少、并发症少，安全可靠，为难取性肝内胆管结石的治疗提供了较先进0．2-2．5h。术中无胆管损伤、胆管出血；术后无胆瘘、腹腔感染，无手术死亡。的方法，大大降低了胆道镜的取石难度，提高了取净结石的比例。随着设备术后3—4