城乡居民大病保险的道德风险与防范.pdf

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1、中国经贸导刊社会事业城乡居民大病保险的道德风险与防范文王喆华陶四海吴阳王荣荣摘要：文章概述了大病保险运行行为。医疗机构诱导患者被动的接医生拥有处方权和医疗技术等信息，中的道德风险表现；从大病保险定点受不必要的医疗服务等。处于信息优势地位；而患者及经办机机构、参保人员、商业保险机构等利（二）参保人员构处于医疗信息的劣势地位，这种特益相关方分析了道德风险的成因，并大病保险是在基本医疗保障的殊的垄断地位，使得医疗服务供方有针对性地提出防范和控制大病保险基础上，对大病患者发生的高额医疗诱导需求和提供过度医疗服务的倾制度运行

2、中道德风险的建议。费用给予进一步补偿（实际支付比例向，滋生道德风险。②疾病治疗的不关键词：大病保险道德风险不低于50%）。这导致一些患者缺乏确定性。由于“大病”致病机理复杂、定点机构参保人员商业保险机节约意识，将本不属于大病保险补偿病程相对较长，其诊断结果和治疗方构范围的药品、诊疗等费用通过私人关式都存在不确定性。部分医生为了系或利用医院管理的空挡，套取大病获取利益而更改疾病的主要诊断，把为进一步减轻城乡居民大病医保险基金。相关疾病诊断为需要更加复杂治疗疗费用负担，提高重大疾病保障水（三）商业保险机构方式并且费用高

3、昂的疾病。③医疗平，2012年国家出台《关于开展城乡大病保险引入商业保险运行机服务价值体系不合理。医疗服务劳居民大病保险工作的指导意见》。城制，由于大病保险的相关规定界限模务技术价格偏低，造成了一些不合理乡居民大病保险开始试点运行，然而糊，有可能导致保险公司利润率过低的医疗行为，如过度检查、大检查、分涉及到各利益相关方的博弈，对潜在甚至亏损。保险公司往往不会甘于解服务等，加剧了定点机构的道德风的各种风险难以准确的估计和评价。亏损，在实际运作中，制定各种规定，险。各方自身利益最大化的道德风险是把大病保险的合规范围缩小

4、，减少能（二）参保人员各种风险中的关键风险。并且与城够进入大病保险基金补偿的参保患参保人员道德风险的主要成因：镇基本医疗保险及新型农村合作医者或者降低其补偿比例等，最终将损①个人支付医疗费用比例下降。由疗相比，城乡居民大病保险具有基金害参保人员的利益。于大病保险对医疗费用的补偿，直接总量小、补偿额度高的特点，面临着（四）医患合谋降低了个人支付医疗费用的比例，部更大的道德风险隐患。如果不能有大病保险各利益相关方除了存分参保人员希望借助大病保险基金效控制其道德风险，将会影响到大病在各自的道德风险，也存在着联合的利用更多

5、的医疗服务。②参保后意保险基金的安全。因此，防范与控制道德风险，其中最典型是医患合谋的识行为的改变。由于参加了大病保我国城乡居民大病保险中的道德风道德风险。险，人们主观上可能存在一些侥幸心险，是确保大病保险制度稳定发展的二、大病保险道德风险的成因理，从而忽视自我保健，导致某些疾关键所在。（一）大病保险定点机构病发生率上升，增加了对大病保险基一、大病保险道德风险的表现定点机构道德风险的主要成因金的消耗。（一）大病保险定点机构有三方面：①信息不对称。由于医疗（三）商业保险机构大病保险定点机构的道德风险行业的高度专业性和

6、技术性，大病保商业保险经办机构道德风险的是指医疗机构利用其专业、技术优险的各利益相关方信息不对称现象主要成因是：商业保险机构的趋利势，出于经济利益所采取的过度利己严重，是产生道德风险的重要原因。性。作为商业机构，保险公司承保的2014年5月上65社会事业中国经贸导刊前提是利润，而大病保险属于公共产通过大病保险信息平台建立起医疗（四）加强社会监督品，没有事前核保的要求，不管是否信息公开制度，加快医疗信息的处由于大病保险的医、保、患三大有既往病史，都要纳入保障范围。如理、分析与共享，加强实时监管。大病利益相关方都存在着

7、各自的利益考果在大病保险的经营过程中出现利保险经办机构可以根据参保患者、医量，以实现自身利益的最大化。为了润率偏低甚至亏损时，保险公司可能疗机构及医务人员的相关信息，为控确保大病保险基金的安全和合理使在损害参保人员的利益下降低补偿制和防范道德风险提供决策依据，提用，需要借助三者之外的力量来实现额度或补偿比例。高其医疗道德风险的监管水平，确保公平监督，其核心是社会监督。社会（四）医患合谋大病保险基金的安全。监督主要包括两种形式：一是设立社医患合谋道德风险的成因：在医（二）参保人员道德风险控制会监督机构或人员，从社会招

8、聘大病疗费用第三方付费的情况下，医疗卫通过对大病保险补偿人员的病保险专家及非利益相关人员，对大病生机构工作人员和患者的利益受医史、年龄、就诊机构等相关因素进行保险基金及各利益相关方行为进行疗卫生机构工作人员和参保患者的分析，在确保大病保险人员应有权益监督。二是要求各利益相关方对大行为影响。医疗卫生机构工作人员的基础上，降低大病保险基金被套取病保险中的某些环节