2018年度校验申请表.docx

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1、安徽省放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日安徽省卫生厅制填写说明一、二、三、四、五、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所

2、级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医疗机构（盖章）法定代表人（负责人）签字：年月日年月日放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法定代表人（负责邮编人）法定代表人（负责组织机构代码或人）身份证号码社会信用代码联系人电话传真许可证编号放射工作

3、人员数医疗机构执业许可年月日至年月日证有效期放射治疗□立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□医用加速器治疗□敷贴治疗□许其他放射治疗项目□可核医学□项目PET-CT影像诊断□籽粒插植治疗□SPECT影像诊断□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料1、《放射诊疗许可

4、证》正、副本原件；□2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》；□3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；□4、验证年度放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告）；□5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□6、《医疗机构许可证》副本□装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所KV/射mA线装置非最大等效年最大等效日核素名称用途物理状态操作场所密操作量(Bq)操作量(Bq)封型放射性同工作场所甲级乙级丙级位级别(个数)□()□()□()素密核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂

5、家所在场所封型放射性同位素编号装置名称型号生产厂家放射源所在核素活度活度测量场所含名称(Bq)日期密封源装置放射诊疗工作人员一览表序性出生学历专业工作体检体检防护知识考核个人号姓名年月职称本专业进修培训情况结果培训时间结果剂量别类别日期填表人：单位（公章）年月日说明：1、放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告必须是合格的2018年的检测报告。2、放射工作人员个人剂量监测必须是2017年第三季度、第四季度、2018年第一季、第二季度的检测报告，全部放射工作人员2016年及以后的职业

6、健康检查报告、培训合格证。（2018年第二季度个人剂量检测报告在监督所）3、校验需要资料必须是原件，可以快递邮寄到区卫生监督所或来人直接送达。