急诊PCI中同期还是分期处理非犯罪血管.ppt

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1、同期还是分期处理急诊PCI中non-IRA？吉林大学白求恩第一医院心内科DisputeSTEMI的特点：①机体高炎症、高应激、高致栓状态;②40-65%的患者合并多支病变;③罪犯病变血栓物质成分复杂;④合并疾病多。治疗目标尽早、充分、持续的开通犯罪血管，挽救濒死心肌，防治远期的心室重构，进而降低死亡率！急诊PCI的特点：①病情急、危、重;②变化快，存在电活动及血流动力学不稳定性;③医疗接触时间短，抗栓治疗效果并没有达到最优化;④对术者及导管室护士要求高；⑤并发症多。。。。由于新型安全有效的抗栓药物出现，以及介入器械和技术的进步，对血

2、流动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者，应当采用一次性PCI策略。如果有术前和术中可靠的抗栓治疗保证，如果冠状动脉病变解剖并不复杂，如果术者有足够的PCI经验与技术，可以在实施直接PCI的同时处理非罪犯血管的病变。否则，应当在同次住院期间分次实施非罪犯血管病变PCI。APEX-AMI研究在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中，217例（9.9％）接受完全血运重建，其余1984例（90.1％）仅接受梗死相关动脉的PCI。一次性PCI策略的90天死亡率明显高于分次PCI策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此。然而

3、，分析这项研究显示，该研究没有提供对于死亡率而言至关重要的左室射血分数。非梗死相关动脉－PCI组前壁心肌梗死患者更多（63％vs.54.5％；P＝0.017），可能意味着这些患者的射血分数较低，这可能与K-M曲线早期分离有关。在一次性PCI组药物洗脱支架的使用率高（50.7％vs.36.6％；P＜0.001），说明这些患者的病变更复杂，更弥漫。此外，有些非梗死相关动脉－PCI是在处理梗死相关动脉后有血流动力学障碍而按照指南实施PCI,但是APEX-AMI研究并没有提供术中患者情况的资料。其他导致术者一次性完成PCI的原因包括患者的经

4、济状况，比如为了缩短住院时间。2011年8月发表的一项大规模的荟萃分析[4]和一项观察性研究[5]得到同样的结论，支持现有STEMI指南分次PCI策略。该荟萃分析[3]收集了1985年到2010年8月期间发表的4项前瞻性研究和14项回顾性研究，包括40,280例接受直接PCISTEMI合并多支病变的患者。这些研究包括了3种不同的策略：①仅行罪犯病变PCI；②对罪犯病变行PCI后再对至少1处非罪犯病变行PCI；③分次行PCI，即先行罪犯病变PCI，然后第2次再处理非罪犯病变。5项研究比较了全部这3种策略，10项比较了罪犯病变PCI与多

5、支血管PCI，2项比较了一次性PCI策略与分次PCI策略，还有1项比较了多支血管PCI与分次PCI策略。在比较处理罪犯病变PCI与多支血管病变PCI策略的研究中，前组患者年龄较大，3支病变率较高，但是性别比例、糖尿病和休克发生率两组相当。荟萃分析短期死亡率（住院期间或30天）这个主要终点，分次PCI策略优于罪犯病变PCI策略和多支血管病变PCI策略。而且，罪犯病变PCI策略的安全性优于多支血管病变PCI策略（表2）。然而，这些比较罪犯病变PCI与多支病变PCI试验存在异质性，前瞻性研究整体显示有利于多支病变PCI策略的趋势（OR1.

6、98；95％CI0.57～6.85；P＝0.28），以及回顾性试验显示有利于罪犯病变PCI策略（OR0.62；95％CI0.45～0.84；P＝0.007）。将入选3602例STEMI患者的HORIZONS-AMI（HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction）试验[4]中因多支血管病变接受PCI的668例患者分为一次性处理罪犯病变和非罪犯病变PCI策略（275例）或分次PCI策略（393例）。1年时,分次PCI策略组的全因死

7、亡率、支架血栓发生率和TIMI严重出血率降低，而MACE（包括死亡、再次梗死、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中）有降低趋势。这两种策略的再梗死和缺血驱动的靶血管血运重建率相当（表3）。即使分析仅仅限于“真正择期”处理非罪犯病变（除外TIMI0～2级血流血管的病变），分次PCI策略的全因死亡率（1.3％vs.8.0％；P＝0.04）和心脏性死亡率（0％vs.4.9％；P＝0.05）均低于一次性处理多支病变的PCI策略。而且，进一步分析显示分次PCI还是一次性PCI，是1年死亡率的唯一预测因素（HR0.30；95％CI0.12～0.73；

8、P＝0.0083）。2013年推荐意见2015年推荐意见对于血动力学稳定的STEMI患者，急诊PCI时不应在非梗死动脉上行PCI处理。对于STEMI和多支血管病变患者，急诊PCI时或在择期分期PCI时都可考虑对非梗死动脉行PCI处理。