农村中学留守儿童现状调查问卷.doc

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1、农村中学留守儿童现状调查问卷设计：清镇市暗流中学王凤亲爱的同学：为了了解各位同学家庭生活状况以及与父母或监护人的生活关系，我们设计了这份调查问卷。请你根据你自己的亲身经历和感受认认真真的回答下列问题。我们将为你饱受一切秘密，你也无需署名。谢谢合作！1、你的性别（）A．男B．女2、你的家庭关系中，你是（）A．独生子女B．多子女中一员15、你在家庭兄弟姐妹中的排行是（）A．长子或长女B．老二C．老三D．其他3、你现在的年龄（）A．12～14周岁B．14～16周岁C．16～18周岁D．成年人4、你的家庭关系中，你

2、与父母的关系是（）A．父母离异B．父亲亡故C．母亲亡故D．父母双亡E．父母健在5、你留守的原因是（）A．父亲外出打工B．母亲外出打工C．父母外出打工6、你现在的直接监护人是（）A．父母B．父亲C．母亲D．祖父祖母或外祖父外祖母等E．自己照料自己7、假如你的父母在外打工，你会主动联系外出打工的父母吗？（）A．会B．不会C．偶尔会D．说不清楚8、假如你的父母在外打工，你最想与外出打工父母联系的方式是（）A．电话B．短信C．QQ视频D．书信9、你的父母每个月给你生活费和零花钱总计是（）A．200元左右B．300元

3、左右C．400元左右D．500元左右E．500元以上10、父母外出打工，你在家的烦恼是（）（可以多选）A．孤独寂寞B．生活艰难C．学习没有监督D．有被遗弃的感觉E．恐惧害怕F．没有家庭安全感、归宿感第2页共2页G．其他（请填写）：11、你认为中学生留守的好处是（）（可以多选）A．穷人的孩子早当家B．能够自我独立C．学会坚强D．学会自我管理E．敢于面对困难F．更理解和尊敬父母G．其他（请填写）：12、你认为中学生留守的危害性是，容易导致孩子（）（可以多选）A．我行我素B．孤僻内向C．任性乖张D．抽烟、酗酒、赌

4、博E．结伙滋事、打架斗殴F．早恋G．盗劫、抢劫等违法行为H．其他（请填写）：13、你在学习或生活中，受到挫折、遭遇孤独寂寞或心理问题等，你会（）A．与家人交流B．寻求老师帮助C．向同性朋友倾诉D．找异性朋友倾诉14、你的父母或监护人对你的管理是（）A．严格管教B．放任自流C．宠爱甚至溺爱D．说不清楚15、如果你有不良行为，你的父母或监护人对你的态度是（）A．粗暴打骂你一顿B．不管不问C．耐心的说护教育，引导你改正16在学习和生活中，假如别人向你“求爱”，你会（）A．当面羞辱B．报告老师或家长C．不理不睬D．

5、理智的拒绝17、对于青春期知识或性知识，你是否有所了解（）A．不了解B．了解一点C．很了解D．说不清楚18、你有没有外出打工而辍学的想法（）A．有B．没有19、如果没有家长、老师的教育乃至法律的约束，你会不会辍学（）A．会B．不会24、面对外出打工的父母（可以假设），你最想说的一句话是：第2页共2页