内镜室持续改进管理考核（半年）.doc

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1、科室检查人员检查时间得分检查内容分值目标内容考核标准得分存在问题一、人员资质（10分）10特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书；由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果1.人员无资质1例扣1分。2.出具“临床诊断报告”由经过授权，具备执业医师资质的人员执行，不符合要求1例扣1分。3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求，不知晓1例扣0.5分。二、科室管理（30分）10科室制定有健全的规章制度：内镜室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；职业安全防护

2、制度；仪器管理制度及各级各类员工岗位职责等4.无制度扣10分。5.未对相关人员进行培训扣5分。6.抽查相关人员对制度知晓情况，不知晓1例扣2分。10本岗位的工作人员熟知与工作职责相关法律法规。《医疗废物管理条例》、《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、血源性病原体职业接触防护原则、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）以及《内镜清洗消毒技术操作规范》7.每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度及工作职责者，1例扣5分。5制定有本科室突发事件应急预案及职业暴露的防范措施，报告及处理流程8.无突发事件应急预案扣10分。9.无职业暴露

3、的防范措施，报告及处理流程扣10分。5科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境10.环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。三、患者安全（20分）10在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号、腕带等至少3种方法确认患者身份11.未执行查对制度扣5分，发现少一种识别方法扣3分。10科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗应书面签署知情同意书，患者及其法定代理人在知情的情况下具有选择的权力。12.无相应知情同意书扣10分。13.无患者及法定代理人签字扣5分。四、质量控制（30分）5内镜诊疗前质量控

4、制：科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；科室对临床医师检查申请单进行审查；保证内镜诊疗前各项检查设备处于完好功能状态14.无内镜检查项目患者准备须知扣10分。15.未告知患者检查前项目准备情况扣5分。16.诊疗前各种检查设备未处于完好状态扣5分。5内镜诊疗后质量控制：（1）检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；（2）内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理（3）内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态完全，按照原标准内容复制粘贴包括检查前、检查中及检查后17.垃圾未按规定分类放置扣10分

5、。18.内镜诊疗完毕设备未回到起始状态扣10分。4建立差错及事故登记制度，对事故原因进行分析，有登记分析记录及持续改进19.未建立相应事故登记扣10分。记录不完善扣5分。4内镜室应根据功能需要设立麻醉复苏区；科室应配备心电监护仪、供氧设备、各种常见用药及急救药品箱。20.无麻醉复苏区扣2分。21.少心电监护仪、供氧设备、各种常见用药及急救药品箱的任何一项扣1分。2对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏区内留观22.未按规定执行不得分。223.未按规定执行不得分。患者在复苏区必须在麻醉医师的监护下观察；必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达

6、到离院标准方可离院。4科室应有专人负责设备、仪器的保养及记录24.无专人负责扣2分，无保养记录扣1分。2建立科室急诊内镜绿色通道及上报流程25.无绿色通道流程扣2分。2定期对本科室专业技术人员进行相关指南与共识的培训26.无培训及记录扣2分。五、建立质量与安全数据库（10分）101、质量管理方面基础数据2、数据库内容包括：操作总例数、死亡例数、非计划重返内镜室例数、并发症例数、感染例数27.制定内镜室运行数据收集的流程；有运行中的数据库，做到实时记录。28.未建立扣数据库扣50分，不完善缺一项扣5分，无分析报告扣10分，发现问题未及时整改每项扣5分。