居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表.doc

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1、陈集镇居民基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表问卷序号回答1基础资料—1.1地区：省市县/区村/社区—2受访者基本资料2.1姓名（选填）（65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长）—2.2性别年龄联系方式/电话（选填）—3居民满意度—3.1您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分5分）3.2您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分5分）3.3您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）3.4您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）3.5您对提供基本公共卫生

2、服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（满分5分）3.7居民满意度得分4居民知晓率—4.1您是否听说过基本公共卫生服务？（是：10分否0分）选否以下4.2、4.3不作回答。4.2您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？每选项得1分，共5分。1、新闻媒体2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的4、其他—4.3公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。每打一项得1分共10分。1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管—4.

3、4居民满意度得分调查员：调查时间：