病人的营养支持课件.ppt

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1、病人的营养支持吉林大学白求恩第一医院结直肠肛门外科康振华临床营养不良导致的后果免疫功能受损呼吸，消化及心血管功能受损并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加临床营养不良导致的后果住院病人营养状况评定(NutritionalStateAssessment)国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险王晓波人体的基本营养代谢营养支持方式肠内营养肠外营养机体代谢主要包括蛋白质代谢能量代谢一、饥饿、创伤后的代谢变化机体

2、在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官(二)手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。(二)手术创伤、感染后的代谢变化自身相食现象:手术创伤后虽给予充足的外源性营养物质，仍不能完全阻止机体组织的分解，由于

3、这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称之为自身相食现象。不适当的营养支持可能引起更多的代谢紊乱。二、营养状态的评定与监测体重变化，低于正常体重15％为营养不良三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标男性：8.3mm女性：15.3mm上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况临床指标二、营养状态的评定与监测包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。淋巴细胞计数周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数<1.5*109/L提示营养不良内脏蛋白测定二、营养状态的评定与监测测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病

4、人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡计算公式：氮平衡=氮摄入量[静脉辅入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）氮平衡测定三、营养物质的需要量每天所需热量：1800~2000kcal，即25~30kcal／kg。热量来源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料非蛋白质热量与氮量之比为125~150kcal:1g机体蛋白质合成蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：1.0~1.5g/(kg.d)，相当于氮量0.16~0.2

5、4g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：1.5~2.0g/(kg.d)，约为氮0.24~0.32g/(kg.d)。四、营养支持的方法选择营养支持方法的原则：1.肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。2.周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4.营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5.营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（

6、碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要氮源的选择谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。氨基酸1、需要量1.0-1.5g/kg.d2、单独输注

7、氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害葡萄糖酸性液体，其pH为3.5-5.5。1g糖产生4Kcal热量，约机体50～70％的能量由糖供给。经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖的给予葡萄糖使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：1.静息能量消耗增加；2.CO2产生过多；3.脂肪肝综合征；4.高血糖及高渗性并发症；5.去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经-内