台北市10学年度第2学期国民教育阶段非学校型态实验教育个.doc

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1、臺北市103學年度第2學期國民教育階段非學校型態實驗教育個人申請表學生基本資料姓名性別□男□女身分證統一編號出生日期年月日就學情形就讀學校校名：就讀年級家長或監護人住址聯絡電話(O)(H)申請實驗教育動機申請人基本資料姓名性別□男□女身分證統一編號出生日期年月日住址聯絡電話(O)(H)學歷經歷現職與學生關係簽章申請應備資料一、計畫書應載明下列事項(須含相關資料及證明文件)。(一)申請人應為學生法定代理人(請附身分證)。(1)若為兩人以上共同申請者，應檢具雙方之身分證，並於本表共同簽章。(2)若僅由其中一方

2、為申請人，則另一法定代理人即需填寫附件委任書。(二)實驗教育計畫之名稱。(三)實驗教育之目的、教育方式及教學地點。(四)實驗教育之對象(學生戶口名簿或戶籍謄本)。(五)實驗教育之期程(103學年度第2學期)。(六)實驗教育之內容(含課程與教學、學習領域、教材教法、學習評量等)。(七)主持人、師資及參與研究人員相關資料(請附學經歷、師資及教學專長相關證明)。(八)教學資源(請詳細載明並檢附相關資料及證明文件)。(九)經費來源及財務規劃。(十)預期成效。二、申請表、計畫書及審查表填載完整後，初次申請案及赓續申

3、請案均需備妥各1式7份，並於103年12月1日前向學區所屬學校提出申請。以下資料由學校填寫計畫書資料項目是否載明及檢附資料項目是否載明及檢附資料一、申請人□是□否附件（）七、主持人、師資及參與研究人員相關資料□是□否附件（）二、名稱□是□否附件（）八、教學資源□是□否附件（）三、目的、方式及地點□是□否附件（）九、經費來源及財務規劃□是□否附件（）四、實施教育對象□是□否附件（）十、預期成效□是□否附件（）五、實驗教育之期程□是□否附件（）※其他送件資料□完整□不完整六、實驗教育之內容□是□否附件（）備註

4、申請日期：年月日委任書本人____________係學生____________之法定代理人，茲委任____________為申請人，申請參加臺北市103學年度第2學期國民教育階段非學校型態實驗教育計畫。此致臺北市國民教育階段非學校型態實驗教育審議會委任人：(簽章)受任人：(簽章)中華民國年月日註：學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生之父母雙方（即法定代理人）共同行使，以符法制。爰若學生參與本計畫係由父、母其中一方為申請人，則另一法定代理人即需填寫本委任書。臺北市國民教育階段非學校型

5、態實驗教育申請計畫書【103學年度個人適用】初次申請賡續申請：自____學年度起至今共計____年申請人姓名：（一）住址：□□□臺北市區里鄰路（街）巷弄號樓（二）電話：（三）Ｅ-mail：實驗計畫名稱：實驗教育對象：姓名性別擬就讀學校及年級目前就讀學校及年級申請日期：目錄一、目的、教育方式及教學地點………………00二、學生現況描述………………………………00三、課程內容……………………………………00(一)學習科目……………………………………00(二)師資…………………………………………00(三)教材教法

6、……………………………………00(四)學習評量方式………………………………00四、學習日課表…………………………………00五、預計學習進度表……………………………00六、教學資源……………………………………00七、預期成效……………………………………00八、附件…………………………………………00（一）教學人員名冊及學經歷證明文件影本………00（二）教學環境之照片………………………………00（三）學生戶口名簿影本或戶籍謄本………………00一、目的及教育方式一、目的（為什麼想要申請非學校型態實驗教育）二、教

7、育方式（請簡要說明採用的方式）三、教學地點（請簡要說明學生學習地點及環境）二、學生現況描述請黏貼學生生活照具體描述：一、個性描述：二、平時興趣：三、健康狀況：四、學習態度：五、家庭成員：六、人際互動：七、特殊表現：八、其他方面：三、課程內容（含學習科目、師資、教材教法、學習評量方式）　　　　項目學習科目教材取材內容或使用版本師資教法學習評量方式（若表格不足，請自行增列。)四、學習日課表星期時間星期一星期二星期三星期四星期五備註08:00-09:00（若表格不足，請自行增列。)五、預計學習進度表（請依據前項

8、【三、課程內容】填寫）月份週次日期備註各科教學進度領域課程特色課程（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）1101/21-01/272（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)六、教學資源一、請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……等，逐項條列將運用之教學資源面向教學資源家庭1.2.3.社區1.2.3.學校預定使用學校設施、設備項目1.2.社會1.2.3.其