台科大工程院与日本德岛大学先端技术科学教育部双联学制.doc

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1、臺科大工程學院與日本德島大學先端技術科學教育部雙聯學制計畫推薦甄試申請表101學年度/2012-2013AcademicYear請貼照片中文姓名護照英文姓名護照號碼身份證字號學號性別出生日西元年月日系級班別雙主修(副修)修課記錄已修畢___________學分休學紀錄□未曾休學□曾休學______年聯絡電話通訊地址□□□住家電話戶籍地址□□□緊急聯絡人姓名：(關係:)緊急聯絡電話：E-mail各種相關通知會寄到此E-mail，請務必正確填寫，並隨時查收。欲申請系所預訂研習期間__________年

2、______月至__________年______月是否申請出國研習獎學金？□是□否繳交附件查核欄繳件時請依以下順序排列：1.□本校推薦甄試申請表（本表）2.□英文申請表(姐妹校申請資料)3.□碩士學位證明4.□歷年中、英文學業成績單正本各一份5.□中、英文自傳各一份6.□英文履歷表7.□推薦函二份(院長及指導教授推薦函)8.□中、英文學習計畫書各一份9.□英語檢定成績證明10.□學生證正面影本11.□護照照片頁影本申請人簽名導師或指導教授簽名備註本校收件截止日期：中華民國101年5月24日（星期

3、四）下午5時止申請日期：年月日