应征公民走访调查表.doc

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1、应征公民走访调查表                县（市、区）姓名性别 年龄 民族 学历 政治面貌 现住址 一、应征公民本人是否有以下病史：1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8、慢性病，近1年内经常生病影响

2、学习或劳动。9、其他不适宜服兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）有无以上病史：            如有是否已治愈：                   是否自愿参军：        本人签名：          家长签名：           调查情况（含现实表现）： 调查人签名：责任人签名：           基层武装部（盖章）        年   月   日