设置医疗机构申请表格填写范文.doc

《设置医疗机构申请表格填写范文.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位(人)、地址及联系电话深圳市***公司地址：深圳市**区**路**号电话:********申请核定内容类别综合门诊部名称深圳**门诊部选址深圳市**区**路**号所有制形式私营经营性质营利性[√]　　　　　非营利性[]床位(牙椅)**服务对象社会大众诊疗科目****、****、****投资总额****万注册资金(资本)***万其他提交文件目录（1）*****（2）****（3）*******设置单位(人)深圳市***公司（章）****年**月**日·1·申办医疗机构可行性分析报告申办单位　　　深圳市***公司　

2、　　　　　　　（章）申办人(负责人)XXX　　　　　　　　　　　　（章）居住地址　深圳市**区**路**号　　　　　　　　　电　　话　　********　　　　　　　　　　　　邮　　编　　******　　　　　　　　　　　　　　申报日期　　　****年　**月　**日·2·一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称深圳市***公司电话********地址深圳市**区**路**号邮编******单位性质私营联系人XXX法人代表XXX身份证号******************单位规模注册资本***万，员工***名,**********经营范围************注册资金*

3、**万人民币执照或政府批文*************备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）·3·二、医疗机构负责人情况姓名XXX性别*出生年月****年**月**日专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校****大学毕业时间****年**月**日医师资格级别**级类别临床医师资格证书编码******************户口所在地************身份证号**********

4、********居住地址**省**市**区**路**号简历：****年**月--****年**月*******************年**月--****年**月*******************年**月--****年**月*******************年**月--****年**月***************提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；·4·三、拟设医疗机构简况名称：　深圳**门诊部　　　　　电话：********地址：深圳市**区**路*

5、*号　　　　　　　邮编：******所有制形式：（1）国营（2）集体（3）√私营（4）私人联合　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）主管单位名称或申请人姓名：深圳市***公司服务对象：社会大众服务方式：　□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：*****病床数：**张　　　　　　　　牙椅数：**台占地面积：　*****㎡　　　　　建筑面积：*****㎡　　建筑面积中业务用房面积：****㎡资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元科室设置：***科、****科、***科备注：说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码

6、；　　2、“服务方式”在□中划√；　　3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)·5·四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□√30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11

7、.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□√14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关