肝内胆汁淤积症诊治专家共识.docx

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1、肝内胆汁淤积症诊治专家共识发布日期：2015-10-31制定者：肝内胆汁淤积症诊治专家委员会出处：中华临床感染病杂志,2015,08(05):402-406.胆汁淤积(Cholestasis)是指胆汁合成、分泌异常，以及肝内外胆管中胆汁流动的机械性或功能性障碍，继而使得胆汁成分入血所致的临床症候群[1]。按照发生的部位可分为肝内胆汁淤积(Intrahepaticcholestasis，IHC)和肝外胆汁淤积，本共识主要针对IHC的诊治进行探讨。 IHC是指肝内胆汁酸代谢和转运障碍，早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶(Alkalinepho

2、sphatase，ALP)和γ–谷氨酰转肽酶Gamma–glutamyltransferase,GGT)升高，以后可表现为乏力、瘙痒、尿色加深和黄疸等[1]。IHC常见于胆汁淤积性肝病(Cholestaticliverdiseases，CLD)、妊娠相关肝内胆汁淤积、新生儿肝内胆汁淤积以及遗传代谢相关胆汁淤积等。为进一步规范我国IHC诊断和治疗，肝内胆汁淤积诊治专家委员会制订本共识，旨在帮助临床医师利用最新临床证据，并根据患者具体病情，制订合理的诊疗方案。 1流行病学IHC发病率目前尚无确切的数据，主要是诊断标准尚未统一，以致结果不一致。在一项纳

3、入2520例患者的研究中显示[2]，初次诊断的慢性肝病患者中有35%出现IHC，其中原发性硬化性胆管炎(Primarysclerosingcholangitis，PSC)为67%，自身免疫性肝炎为55%，原发性胆汁性胆管炎(Primarybiliarycholangitis，PBC)为54%，药物性肝损害为53%，酒精性肝炎为35%，病毒性肝炎为32%，肝硬化为43%。我国一项关于1000例慢性病毒性肝炎患者IHC的横断面研究显示[3]，56%慢性病毒性肝炎患者出院时，IHC的主要指标ALP或GGT仍然高于正常值上限(ULN)，且这些指标异常的患

4、者中肝纤维化和肝硬化的发生风险和病情严重程度显著增加。曹旬旬等[4]以ALP水平>1.5×ULN，且GGT水平>3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生率情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为10.26%。慢性肝病患者胆汁淤积的发生率随年龄的增加有上升趋势。在慢性肝病中，胆汁淤积的发生率依次为PSC(75.00%)、各种原因肝硬化(47.76%)、PBC(42.86%)，其他依次为肝肿瘤(35.97%)、自身免疫性肝炎(30.77%)、药物性肝病(28.31%)、酒精性肝炎(16.46%)和非酒精性脂肪性肝病(2.7

5、0%)。这些研究表明，IHC在慢性肝病中普遍存在，在慢性肝病的早期和全程中需要对IHC进行监测和随访。妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)是发生在妊娠中晚期的常见并发症，是导致围产儿死亡的主要原因之一。发病率在种族与地域上差异很大，在南美洲较为常见。中国重庆、上海等地区该病的发生率较高，分别为2.3%和3.4%。再次妊娠ICP复发率为40%～70%[5]。新生儿采用静脉高营养2周以上，20%～35%小儿可发生胆汁淤积，早产儿可达30%～50%，已证实主要与氨基酸有关，停用静脉营养1～

6、4个月，肝功能及肝脏病理变化一般均可恢复[6]。遗传代谢相关胆汁淤积，如良性复发性肝内胆汁淤积(Benignrecurrentintrahepaticcholestasis，BRIC，病因未明，可能为胆酸依赖性及非胆酸依赖性排泄功能有先天性缺陷所致)、进行性家族性肝内胆汁淤积(Progressivefamilialintrahepaticcholestasis，PFIC，常染色体隐性遗传性肝细胞性胆汁淤积)、Alagille综合征（先天性肝内胆管发育不良症，一种累及多系统的显性遗传性疾病）、ABCB4缺乏（该基因位于人类第七号常染色体的长臂，在正

7、常胆汁的形成过程中起重要作用）等均可导致胆汁淤积。10%～15%的儿童胆汁淤积可由PFIC引起，Alagille综合征国外报道该病的发病率约为1/70000[8]。 2分类根据细胞学损害的部位可分为肝细胞型胆汁淤积、胆管细胞型胆汁淤积和混合型胆汁淤积[9]。(1)肝细胞型胆汁淤积：常见的有酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、病毒性肝炎(VH)、药物性肝脏损害(DILI)、重症相关(缺血性)IHC、全胃肠外营养性IHC,BRIC、PFIC、ICP、霍奇金病及转移性肿瘤、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病、血管性疾病(如布–加综合征和肝窦阻塞

8、综合征)、各种原因肝硬化。(2)胆管细胞型胆汁淤积：DILI、PBC、原发性PSC、继发性硬化性胆管炎(SSC)、药物性胆管病、移植物抗