上海市居家老服务补贴申请表.doc

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1、附件四上海市居家养老服务补贴申请表区县/街道:申请人姓名:编号:申请日期:1上海市民政局制上海市居家养老服务补贴申请表~服务申请人填写~一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族受教育程度□文盲□略识文字□能读写最高学历出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户口所在地区(县)街(镇)居(村)委详细地址路(村)弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与你的关系详细地址路(村)弄号室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其他补贴居住状况□与子女生活□与

2、配偶生活□与亲戚朋友生活□独自生活住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房2居表1号07版上海市民政局制二、目前生活状况(续)帮助照料●您需要帮助时(包括患病时)能否得到照料;□能□不能●如有,谁帮助照料;□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他:就医方式□家庭病房□社区医生□外出就诊习惯就诊的医院:三、服务申请申请次数□首次□第二次□第三次□第四次申请原因□年老体弱□身体疾病□精神(疾病)□智障□肢残服务需求□日常生活照料□生活护理照料□精神照料□康复照料□社交帮助服务模式□上门服务□日托服务四、

3、申请人承诺●保证不提供虚假资料;●愿意向照料人/机构提供个人详细资料;●为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解;●我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用。申请人或/和代理人同意以上承诺。申请人签名:(盖章)日期:代理人签名:(盖章)日期:居表1号07版3上海市民政局制~管理机构人员填写~五、经济状况审核审核低保审核低收入街道(乡镇)社会救助管理所意见:申请人是否属“低保对象”:□是(审核结束,请签名确认)□不是(请继续审核下面情况)申请人是否属“低收入对象”

4、:□不是(请转用自费服务申请表)□是(请在下面说明具体情况)描述经济困难原因:负责人签名:(盖章)日期:六、养老需求评估结果自理能力(首次)(复检)评估照料等级(编号:):□正常□轻度□中度□重度评估报告结果(编号:):□正常□轻度□中度□重度4居表1号07版上海市民政局制七、服务补贴审批结果街(镇)初审意见(首次评估)街道(乡镇)居家养老服务中心审批意见:□建议批准(服务补贴申请)原因:申请人通过经济审核和需求评估建议内容补贴金额:提供服务模式:□居家养老□机构养老补贴开始日期:□建议否决(服

5、务补贴申请)原因:□不符合低保或低收入情况□不符合身体不能自理情况负责人签名:(签章)日期:街(镇)初审意见(复检评估)街道(乡镇)居家养老服务中心审批意见:□建议批准(服务补贴申请)原因:申请人通过经济审核和需求评估建议内容补贴金额:提供服务模式:□居家养老□机构养老补贴开始日期:□建议否决(服务补贴申请)原因:□不符合低保或低收入情况□不符合身体不能自理情况负责人签名:(签章)日期:居表1号07版5区(县)审批决定(首次评估)区(县)居家养老服务中心审批意见:□批准(服务补贴申请)原因:申请

6、人通过经济审核和需求评估批准内容补贴金额:提供服务模式:□居家养老□机构养老补贴开始日期:□否决(服务补贴申请)原因:□不符合低保或低收入情况□不符合低保或低收入情况负责人签名:(盖章)日期:区(县)审批决定(复检评估)区(县)居家养老服务中心审批意见:□批准(服务补贴申请)原因:申请人通过经济审核和需求评估批准内容补贴金额:提供服务模式:□居家养老□机构养老补贴开始日期:□否决(服务补贴申请)原因:□不符合低保或低收入情况□不符合低保或低收入情况负责人签名:(盖章)日期:65居表1号07版上海

7、市民政局制

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