实用临床基课程病例模板1.doc

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1、实用临床基础课程病例模板1“发现腹腔囊肿4月余，右大腿肿胀3月，发热10天”         患者，女性，80岁，因“发现腹腔囊肿4月余，右大腿肿胀3月，发热10天”入院。    现病史： 患者在4个多月前体检时查腹部B超提示“腹腔囊性占位（约42.0cm×11.6cm），右输尿管上段扩张，右肾积水（压迫所致），肝胆胰脾未见明显异常”，后又查腹部CT提示“右侧后腹膜、腰大肌、髂腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”。3个月前患者感右大腿肿胀，行走后疼痛不适，但无发热、消瘦，无腹痛，无腹泻、便血，无食欲减退，无恶心呕吐，无少尿、下肢浮肿及尿频尿急。10天前患者出现发热，体温最高

2、达39℃，伴恶心、纳差、消瘦。 既往有高血压病史，否认糖尿病。个人史无异常。 体检：体温37.0℃，血压18.0/12.0kPa，心率75次/分。神志清，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。各瓣膜区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音。腹稍膨隆，按之软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹连及右侧腹股沟处可扪及数个约1.0cm×2.0cm~5.0cm×4.0cm类圆形及条索状包块，粘连，界限不清，质地中等偏硬，表面光滑，无压痛，移动性浊音阴性。右大腿轻度肿胀，压之无凹陷；左下肢无异常，两侧足背动脉搏动良好。 实验室及辅助检查： 入院后查血常规、尿常规、肝肾功能均为

3、正常范围；大便找寄生虫无殊；大便隐血（＋＋）； 血肿瘤标志物：AFP2.2μg/L，CEA15.6μg/L，CA19972.6U/ml，CA1258.2U/ml。 胸片提示“右侧膈面升高”。 CT提示“右后腹膜、腰大肌、髂腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”（图1）。 2006年2月8日分别行右上腹及腹股沟囊肿穿刺术，抽出大量暗红色胶胨状物，稀释后测肿瘤标志物：AFP1.2μg/L，CA12510.1U/ml、CEA＞1000μg/L、CA199＞1000U/ml；病理涂片示“镜下见少许嗜伊红无定形物质，未见细胞成分；镜下少许嗜伊红无定形物质中见少许淋巴细胞、间皮细胞”。2

4、006年2月13日再行右下腹囊肿穿刺，生理盐水冲洗，注入平阳霉素16mg。 复查血常规：WBC10.0×109/L，N84.1%；RBC2.75×1012/L，Hb79g/L，PLT584×109/L；血生化提示：白蛋白27g/L，C-反应蛋白179mg/L； 复查血肿瘤标志物：AFP、CA125均在正常范围，CA199和CEA指标恢复到正常范围。     图1腹部CT提示“右后腹膜、腰大肌、骼腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段” 病史特点 （1）女性，80岁，因“发现腹腔囊肿4月余，右大腿肿胀3月，发热10天”入院。 （2）体检：腹稍膨隆，右下腹及右侧腹股沟处可扪及数个类

5、圆形及条索状包块，粘连，界限不清。 （3）B超提示：腹腔囊性占位（约420cm×116cm）压迫致右输尿管上段扩张，右肾积水。 （4）CT提示：右后腹膜、腰大肌、髂腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段。 （5）囊肿穿刺出暗红色胶胨状物质，未找到肿瘤细胞。 诊断思路和鉴别诊断： 患者,老年女性，B超及CT提示腹腔囊性占位性病灶，囊肿穿刺出暗红色胶胨状物质，未找到肿瘤细胞。首先要确定病灶的来源。从解剖上看，腹膜后腔的前界是后腹膜和肠系膜，后界是脊柱、腰大肌、腰方肌和腹横肌的筋膜，它从横膈伸展至盆腔。腹部B超和CT的结果均提示患者的病灶可能来源于后腹膜，而且腹膜后腔病灶弥漫过髂

6、肌筋膜沿腰髂肌表面侵入大腿。其次，进一步了解病灶的性质，主要从囊肿的病因考虑，也可以从常见的腹膜后疾病和腹膜疾病的鉴别入手，进行临床思考判断。 1.畸胎瘤 成熟畸胎瘤可发生于任何年龄，以20～40岁居多，是由多胚层组织构成的肿瘤。肿瘤组织多数成熟，质地多为囊性，少数是实性。多为单侧，发生于卵巢或后腹膜。多为单房，腔内有油脂、毛发，有时可见牙齿或骨质。恶变率2％～4％，多见于绝经后妇女。患者为高龄妇女，病灶位于右侧腹膜后，腹腔穿刺物内CEA明显升高，需考虑畸胎瘤恶变可能。但该患者为老年女性，病灶为多房囊性，B超和CT未见明显异常不均质密度，穿刺物为“红色均匀的胶胨状物”，并

7、不含油脂、毛发等内容物，不支持该诊断。 2.腹膜后囊性肿瘤 腹膜后原发性肿瘤多起源于间叶（脂肪、平滑肌、淋巴管等）。腹膜后肿瘤可发生于任何性别和年龄，成年女性以良性肿瘤多见，而且大多表现为囊肿，如结肠系膜囊肿，其囊液可以是黏液性、浆液性或乳糜性。囊内出血后可呈巧克力性，且伴短期增大、疼痛。而且大多良性肿瘤可以长期无症状，只是长到一定程度压迫周围组织才产生症状。如压迫肾脏、输尿管引起肾盂积水，压迫下肢引起下肢浮肿。患者为高龄女性，疾病进展过程缓慢，在体检中发现有腹膜后占位性病灶，并且引起肾脏、输尿管和下肢压迫症状。腹膜后良性肿瘤