医疗质量持续改进方案(修订版).doc

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1、赣州市第三人民医院关于印发《医疗质量持续改进方案（修订版）》的通知 各科室：我院于2008制订了《赣州市第三人民医院医疗质量持续改进方案》，有力促进了医疗服务质量建设，并取得了明显的成效，但在规范诊疗、制度执行等方面还有待进一步加强。现根据上级文件精神，结合我院实际，特对医疗质量持续改进方案进行修订完善。现印发给你们，请遵照执行。附：赣州市第三人民医院医疗质量持续改进方案（修订版）   二〇〇九年五月六日        主题词：医疗质量 改进方案                               　赣州市第

2、三人民医院办公室            2009年5月6日印发 附:赣州市第三人民医院医疗质量持续改进方案（修订版）  为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，根据《江西省医疗质量管理方案》，结合我院实际，特修订完善医疗质量持续改进方案。一、成立组织机构1．医疗质量持续改进计划领导小组组 长：张晓云副组长：聂宇波、杨瑞浪、刘少华、蔡连秀、谢秀东成 员：申璎、谢建芳、钟华、刘庆

3、华、廖捷、兰滨、姚素华、刘仁、崔竹生、车小平、廖梅蓉、汪兴周、梅晓泉下设办公室，申任办公室主任2．成立医疗质量管理小组   组 长：业务院长   副组长：医务科主任护理部主任   成 员：医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室有关人员、科主任（或护士长）2人（随机抽取）二、需要改进的内容均按三级甲等医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术 责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、MECT术前讨论制度

4、、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5.完善技术准入制度，做好动态脑电图监测技术及多导睡眠检测技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.《病历书写规

5、范》的再学习和再领会，《江西省医院住院病历质量检查评分表（2008版）》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，MECT治疗前知情同意书的谈话内

6、容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，MECT治疗期间抗精神病药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；9.归档病历是否及时上交，项目是否完整；10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。以上各条均按各专项规定检查。（三）护理及防感管理责任科室：护理部、院感科；责任人：各

7、科室主任、护士长1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作：定期或不定期开展重症精神病房等重点部门的检查。三、改

8、进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，MECT治疗病人的管理，严重药物不良反应的