急性肺栓塞的诊治PPT课件.ppt

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1、急性肺栓塞的诊断与治疗基本概念肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE):为肺栓塞最常见的类型，是指来源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的疾病。深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉内形成血栓，脱落之后可导致肺栓塞。静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT和PTE是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此把它们作为整体理解，统称为VTE。肺动脉血栓形成：指肺动脉内自发原位血栓形成，并非外周静脉血栓脱落所致，多见于肺小动脉。肺梗死（PI):是指肺

2、栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。发生率约10％。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。反常栓塞：肺动脉压升高可导致肺内原闭合的血管开放；右房压力升高可导致部分病人功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分流，甚至矛盾性动脉栓塞。基本概念流行病学静脉血栓栓塞症在西方国家已成为继冠心病和高血压后第三位最常见（发病率高）的心血管疾病，年龄越大发病率越高。死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复（死亡率、致残率高）。既往资料

3、表明，80%以上患者可被漏诊、误诊，仅7%的患者可及时诊治（漏诊率、误诊率高），未治疗病例50％在三个月内复发肺栓塞（复发率高）。约11％急性肺栓塞患者死于症状出现后1小时内，未治疗病例死亡率为25-30%，若及时诊治死亡率8％，因此，正确的诊治能显著改善肺栓塞的预后。各科医师急待提高对此病的诊断意识。危险因素血栓形成的基础是血管内凝血三要素（Virchow三要素）：静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。危险因素分为原发性（遗传性）和继发性（获得性）两类：分别占20%及80%。（1）原发性因素：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向。如抗心脂抗体综合症

4、，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。（2）继发性因素：见下页。静脉血栓栓塞症的易患因素强易患因素（暴露比值比＞10）下肢骨折；髋关节或膝关节置换术；大型外科手术重大创伤；脊髓损伤弱易患因素（暴露比值比＜2）卧床休息＞3天；久坐（长途汽车、飞机）；年龄增大；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张中等易患因素（暴露比值比2-9）膝关节镜手术；中心静脉置管；化疗；慢性心衰或呼衰；激素替代治疗；恶性肿瘤；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓血栓形成倾向临床表现肺栓塞的临床表现缺乏特异性，不仅取决于栓塞肺动脉的程度和发病速度，还与发病前患者的心肺功能状态有关。轻者

5、可无任何症状，重者可发生休克或猝死。（1）呼吸困难：约占84%～90%，是肺栓塞最常见的症状，活动后明显。需与劳力性“心绞痛”相区别。（2）胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜炎性疼痛者约占66%，位于周边的较小栓子易累及到胸膜，提示有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的胸骨后挤压痛，向肩部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛有关。（3）晕厥：约占13%，可为肺栓塞的唯一或首发症状，是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足导致。临床表现（4）烦躁、惊恐、甚至濒死感：约占55%，可能与呼吸困难、过度通气、胸痛有关。（5）咯血：约占3

6、0%，提示肺梗死，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂。（6）咳嗽、心悸：约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。（7）腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激有关。肺梗死三联征：胸痛、呼吸困难和咯血，仅见于约20%的患者。体征肺栓塞的体征也无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。1、一般情况（1）低热：约占43%，可持续1周左右，与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，也可高达39.5℃以上，是感染或血栓性静脉炎引起（2）呼吸急促：约占70%，R>20次/分

7、即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。（3）脉搏加快：约占44%，通常>90次/分。（4）血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。2、呼吸系统：病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。3、心血管系统：心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止。急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。4、颈静脉：颈静脉充盈。5、发绀