2018年11月康复科护理查房.ppt

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1、护理查房康复科目录第一部分中风定义与分型第二部分一般资料第三部分病史汇报第四部分治疗经过第五部分病情变化第六部分护理计划第七部分发言讨论与总结定义中风又名卒中，是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以口眼歪斜为主症的一种疾病。中风恢复期是指中风发病后2周到6个月。辩证分型风痰瘀阻证：口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌暗紫，苔滑腻。气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄。舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白。肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢

2、体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红。病因：正气不足、风邪入中：劳倦内伤，阴阳失调：饮食不节，痰湿阻络④：五志过极，气血逆乱护理评估：一般资料患者：姚巧锁住院号：2018013588性别：男年龄：69岁入院日期：2018-10-14中医诊断：中风病西医诊断：脑梗死恢复期高血压2级（极高危）2型糖尿病肺部感染继发性癫痫护理评估：病史汇报主诉：呼之不应3月余刻下：神志不清、四肢无自主活动，左下肢偶有不自主抽动，时有呃逆，咳痰黄粘，不会自行咳出，鼻饲进食，小便失禁，大便时有便秘。舌暗红、苔白腻、脉弦滑。既往史：高

3、血压、糖尿病管道：带入鼻饲管一根，置管时间：2018.10.13，深度：55cm,在位通畅，予妥善固定。证属：痰瘀滞络证护理评估：护理查体T：36.8℃P：76次/分R：18次/分BP：136/81mmHgSPO2：98%护理评估：专科查体GCS评分：8分瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏肌力：肌力检查不配合洼田饮水实验：5级护理评估：各项护理评分跌倒坠床评分：8分（高度危险）压疮评分：13分（中度危险）导管滑脱风险评分：9分（中度危险）Barthel评分：0分（重度依赖）护理评估：中医四诊

4、望诊：失神，形体肥胖，皮肤无紫癜，时有呃逆，咳嗽，咯痰黄粘，舌暗红，苔白腻闻诊：口中无秽气，气息平稳问诊：偶有咳嗽咳痰，难以咳出，鼻饲饮食，二便失禁切诊：腹部平软无包块，无压痛反跳痛，脉弦滑护理评估：四诊合参四诊合参：患者年近七旬，阴血渐虚，风阳上亢，痰浊内生，肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，脑失所用，经络痹阻，则见中脏腑之证，表现失神、肢体活动不遂。查舌暗红、苔白腻、脉弦滑。证属：痰瘀滞络。病位在脑、经络，病性以实为主。护理评估：辅助检查CT(2018-08-22外院):两侧基底节区多发腔隙性梗塞，脑萎缩；

5、两肺炎症，主动脉硬化，两侧胸膜增厚；胃管置入术后护理评估：实验室检查尿常规（2018-10-15）：白细胞:755个/ul↑、尿透明度:浑浊、白细胞酯酶:+3、亚硝酸盐:+血常规、生化全套（2018-10-15）：红细胞计数:3.46*10^12/L↓、血红蛋白:108g/L↓、超敏C反应蛋白:10.16mg/L↑，葡萄糖:8.84mmol/L↑粪便分析（2018-10-17）：隐血弱阳性血常规（2018-11-13）：嗜中性粒细胞百分比:78.9%↑、红细胞计数:3.38*10^12/L↓、血红蛋白:10

6、4g/L↓血常规（2018-11-16）:嗜中性粒细胞百分比:78.70%↑、红细胞计数:3.46*10^12/L↓、血红蛋白:106g/L↓、超敏C反应蛋白:16.7mg/L↑护理评估：实验室检查康复治疗：偏瘫肢体综合训练改善关节活动度中医治疗：穴位拍打、穴位贴敷、普通针刺、电针、雷火灸药物治疗：口服：左乙拉西坦抗癫痫治疗，氟哌啶醇片控制躁动，比格列酮、阿卡波糖控制血糖，孟鲁司特降低气道敏感性，乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液，雷贝拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡。静脉：醒脑静醒脑开窍治疗护理评估：治疗经过护理评估：病

7、情变化2018-10-15尿常规：白细胞:755个/up，提示尿路感染。2018-10-24复查血常规：超敏C反应蛋白:10.16mg/L，C反应蛋白降低；尿常规：尿颜色:淡黄色、尿透明度清晰，明显好转。护理评估：病情变化2018-10-16患者呃逆，考虑膈肌痉挛导致，给予巴氯芬10mg鼻饲，解痉挛；2018-10-17患者持续呃逆，给予阿托品0.3mg肌肉注射，动态观察患者呃逆情况。2018-10-18患者仍有打嗝，给予阿托品片口服，后好转，动态观察。直至2018-11-22日，患者呃逆症状缓解。2018

8、-11-1314：:00T：38.2℃，15：00T：37.8℃。18:00T：38.1℃，予温水擦身，鼻饲适量温开水，遵医嘱一般物理降温，继续观察患者病情变化，暂不予特殊治疗。22:00T：36.7℃。2018-11-14遵医嘱加用射频电疗促进肺部炎症吸收。2018-11-1608:00T：38.2℃，咳嗽，咳痰困难，予吸痰一次，痰液为2度白痰。予热毒宁静滴清热解毒，维生素C营养支持，予鼻饲饮水、温水擦身，完善