护士执业首次注册申请审核表.doc

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1、护士执业注册申请审核表申请人：身份证号：医疗机构名称：中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片

2、为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期国籍身份证号通过护士执业资格考试时间考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间学制健康状况专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划邮政编码单位电话3．是否首次注册是□否□4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5．申请人签名王丽6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予注册□护士执业证

3、书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日哈尔滨市护士首次执业注册申请名单医疗机构（公章）：区、县（市）卫生局（公章）：申报时间：序号姓名身份证号工作单位准考证号毕业学校护士执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高体重（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名：年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见：签名：年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：年月日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏血压医师意见：签名：年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、

4、双肾腹部包块其他外科皮肤淋巴结医师意见：签名：年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：乙肝表面抗原签名：血常规签名：尿常规签名：体检结果结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：（体检医院盖章）主检医师签名：年月日用人单位意见（对申请人的身体健康状况是

5、否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）盖章负责人签名：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。护士执业注册聘用证明甲方（聘用单位）甲方名称:法定代表人（签名）：职务：甲方医疗机构登记号：地址：邮政编码：联系电话：乙方（受聘护士）姓名：性别：民族：出生年月：学历：专业：身份证号码：住址：联系电话：一、聘用合同期限(一)本合同期限为年或月，

6、自年月日起，至年月日止。试用期为个月，自年月日起，至年月日止。二、聘用岗位甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。甲方（加盖公章）：乙方签名：年月日授权委托书兹委托（身份证号码：）代表本单位全权办理相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。委托单位（签章）：委托人（签字）：受托人（签字）：年月日承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请医疗机构（盖章）：年月日王丽娟口腔门诊部文件口门字[2018.1]号关于申请护士王润奇注册的请示哈尔滨市南岗区卫计局按照《护士条例》的要求，对我单

7、位的王润奇同志，申请注册护士的材料进行了审核，已具备注册条件，现申请护士注册。当否，请批示。医疗机构年月日