病历书写试题答案.docx

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1、..一、选择题1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应在24小时内完成C.接收记录由接受科室医师书写D.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程记录均由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危

2、重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A.12B.20C.21D.246、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字

3、工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗;...D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天11、主治医师首次查房记录至少应在患者入院（B）内完成。A．24小时B．48小时C．72小时D.36小时12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病

4、史C.既往史D.个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精

5、确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24B.48C.72D.12二、判断题1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（√）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急

6、危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。;...（√）7、年龄在一月以内者记录至天。（√）8、死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（×）9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时

7、间。（√）三、填空题1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续的时间。4、出院记录由经治医师在患者出院后24小时内，入院记录在病人住院后24小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院8小时完成。四、简答题（5分）完整住院病历的内容有哪些？答：一般资料，主诉，现病史，既往史，系统查询，个人史，月经史，婚育史，家族史，体格检查，辅助检查，摘要，初步诊断，医师签名，日期;.