民办机构申请表.docx

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1、许可证号：12102民办非学历教育机构申报表拟办教育机构名称：举办者：______________________________拟任校长：______________________________办学地址：______________________________敬告1.申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。2.申请人应如实填写本表，并对填写内容的真实性负责。3.填写单位等名称须完整，不得使用缩写。4.请使用电脑填写、打印本表；或者使用蓝黑或黑色墨水笔填写，应字迹工整，不得涂改。大连市教育局制表1拟办教育机构基本情况拟办学校名称拟准学校名称（本行由教育行政部门填

2、写）办学地址大连市区（市、县）街（路）号电话：培训内容是否要求取得合理回报表2拟办教育机构法定代表人自然情况及简历姓名出生年月日性别政治面貌照片本人成分所学专业最后毕学历学位业院校教龄年从事本专业职称年限籍贯身份证号码现住址户口所在地工作简历年月至年月在何地何部门职务2表3拟办教育机构校长自然情况及简历姓名性别出生年月日民族学历职称身份证号码政治毕业手机面貌院校工作简历年月至年月在何地何部门职务表4拟办教育机构董(理)事会成员基本情况政治学历职务姓名性别民族年龄面貌现工作单位3表5办学场地情况办公室教室宿舍语音室微机室阅览室食堂运动合计场其床它间m2间m2m2m2册m2m2m2

3、台间台m2位自有租赁计表6专业设置计划计划招办学形式全学程学习期限予计学专业名称(全日制、业余）总学时年月~年月费收入生人数合计4表7使用教材专业教材名称出版社备注表8主要教学设备、仪器、图书资料情况名单数其中（元）称折合金额（元）租借备注位量自有合计5表9拟办教育机构教职员工情况序专、兼名性年学职拟任在本校号姓别龄历工作单位学科职务职称12345678910111213141516（注：请按先专职后兼职的顺序填写；工作单位一栏：专职填写原单位；兼职填写兼职单位名称。）表10拟办教育机构教师队伍职称结构情况类别正高副高中职初职其它其中合计在职退休专职兼职合计6表11有关部门审批备

4、案意见行政（业务）主管部门意见公章负责人签字年月日教育行政部门审批意见公章经办人负责人年月日上级教育部门备案意见公章经办人负责人年月日7