室性心律失常的治疗对策.ppt

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1、室性心律失常的治疗对策提纲一、室性早搏和持续性室速二、单形性持续性室速三、特发性室速四、多形性室速一、室性早搏和持续性室速(一)基本概念1、PVBs和NSVT不代表一定有心脏病2、PVBs并不总是代表病情的严重程度或危险分层3、所有抗心律失常药物几乎都有副作用4、治疗的目的一是缓解症状,二是减少恶性心律失常和猝死(二)治疗1、尽可能不用药,多做解释,或少量镇静剂2、必要时应用β-Block或Ca-Block3、少数合并器质性心脏病,可用胺碘酮,Ⅰ类抗心律失常药得不偿失4、明确起源于右室流出道的,β-Block50%有效,或可行RFCA(三)预后及意义1、无器质

2、性心脏病,心功能正常,PVBs/NSVT不影响预后2、扩张型心肌病无症状的PVBs/NSVT不提示有猝死危险3、肥厚型心肌病有较低的预测意义以上三类心功能正常者均不主张使用抗心律失常药物4、冠心病、心功能不全伴复杂性PVBs/NSVT猝死率明显增加首先有效处理心肌缺血——药物/介入治疗EF>40%——不一定作进一步的处理EF<40%——作EPS,可诱发SVT者安装ICD胺碘酮是仅有的选择β-Block和ACEI协同降低死亡率二、单形性持续性室速(一)概念持续时间≥30s或伴有血液动力学障碍QRS单一形态,分为器质性与特发性两种(二)一般治疗原则1、基础心脏病治

3、疗:缺血、高血压、心肌病变、内分泌及代谢异常2、纠正酸碱平衡、水电解质紊乱、改善心功能3、β-Block:如无禁忌,尽量都用和合用,可降低交感活性,提高室颤阈4、ACEI间接抑制交感活性,减少心肌肥厚(三)终止VT1、电复律:血液动力学不稳定者同步电复律,紧急时亦可不同步2、药物转复:1)胺碘酮:安全但效果不甚满意,心功能不全者尤为适用用法:3mg/kg/10miniv,每10~15分钟可重复1.5~3mg/kg负荷量9mg/kg0.5~1.5mg/min维持×3~4天第一天最大剂量1200~1500mg,速度太快降低心率和血压2)利多卡因:1mg/kg/5m

4、iniv,每5~10分钟可重复1mg/kg,总量<3mg/kg超量——胃肠道反应,降低心功能3)心律平:心功能正常,无大心脏者用法:1mg/kg/5miniv,每10~15分钟可重复,总量<350mg1mg/min维持<4h注意*两种抗心律失常药物无效时,考虑电转复*只要静脉用药,必须心电监测,前后监测血压(四)预防复发1、美西律:价廉、副作用少,150mgTid,最大1000mg/日2、胺碘酮:最常用、最有效胺碘酮快速负荷期:总量7g/4~5d完成,第一天静脉+口服可达2000mg,其后递减缓慢负荷期:0.2Tid×7~10d;0.2Bid×7~10d;0.

5、2qd维持再负荷:维持期VT再发,必须再负荷,而不单单增加维持量,再负荷量参照上述,到达后维持量适当增加*心外副作用多,必须定期检查甲功、肝功、胸片、眼底和ECG3、索他洛尔:40mgBid起,逐渐加量达到80~160mgBid*定期随访ECG,谨防Tdp4、奎尼丁(0.2Tid)、达舒平(0.1Tid)、妥卡胺(0.1Tid)、心律平(0.15Tid)、莫雷西嗪(0.15~0.3Tid)、氟卡尼(0.1Bid)、恩卡尼(0.25Tid)等CAST实验已经证实增加死亡率,现不用(五)ICD治疗1、服药过程中出现不可耐受的低血压、心功能不全2、致命性室性心律失常

6、3、猝死存活者三、特发性VT(一)概念无器质性心脏病证据(ECG、Holter、ECT、活动平板、胸片、2D-UCG、冠脉造影等)的VT(二)分类及机制RBBBM+LAD——左后分支处——折返或触发左室源性RBBBM+电轴右偏或正常——心尖部、游离壁、前上壁LBBBM+电轴正常或LAD——触发或自律性增高右室源性LBBBM+电轴右偏——流入道、游离壁(三)治疗左后分支源性(RBBBM+LAD)对Ca-Block敏感,发作期:维拉帕米5~10mg加入20ml5%GSiv/10min;右室流出道(LBBBM+电轴正常或LAD)对Ca-Block、β-Block、腺

7、苷敏感,发作期后者ATP20mgiv快速、不稀释,年迈、窦缓者酌减心律平、胺碘酮可用电复律RFCA四、多形性室速(PVT)(一)分类肾上腺素能依赖型伴QT延长长间歇依赖型混合型PVT短联律间期不伴QT延长冠心病(二)特征及治疗1.肾上腺素能依赖型常染色体显性遗传,传统上称为Jervell-Nielsen(伴耳聋)和Romano-Ward(不伴耳聋)综合征。目前已明确与心脏编码基因突变有关,已确定七型(1)机制左右侧交感神经活性不平衡,右侧原发性降低,左侧相对增强,致心室肌复极不一致及心电不稳定性,确切机制尚不完全明了(2)临床晕厥,猝死,与体力活动/情绪激动密

8、切相关(3)ECGQTc延长,T波增宽

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