骨与关节结核病人标准护理计划.doc

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1、骨与关节结核病人标准护理计划骨与关节结核是一种继发性病变，原发病灶多在肺部，好发于儿童和青少年，常见部位为脊柱，其次是膝关节、髓关节和肘关节。临床表现为全身的结核中毒症状和局部症状，后者依部位不同症状有异，病灶可形成脓肿，并可沿筋膜间隙流向远处。脓肿在脊柱可出现相应的神经压迫症状，严重者合并有瘫痪。治疗是整体与局部兼顾。全身治疗包括休息、营养、一般支持疗法和抗结核病的应用；局部治疗则是制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术（病灶清除术）。护理措施根据不同的部位而定。常见护理问题包括：①焦虑；②躯体移动障碍；③自

2、理缺陷；④营养不足；⑤疼痛和肌痉挛；⑥有发生窒息的危险；⑦有发生褥疮的危险；⑧潜在并发症--瘫痪或瘫痪加重；⑨术后潜在并发症--气胸；⑩知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识。一、焦虑二、躯体移动障碍三、自理缺陷以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。四、营养不足参照"急性血源性骨髓炎病人一般标准护理计划"中的相关内容。五、疼痛和肌痉挛。相关因素：关节结核。主要表现：关节不适，挛缩畸形。护理目标：病人疼痛和肌痉挛症状解除或减轻。护理措施：1一般情况差，体温较高，截瘫或椎体不稳病人绝对卧床休息。2用石

3、膏绷带、牵动等制动以缓解肌痉挛和疼痛。其护理参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。重点评价：1病人局部疼痛和肌痉挛是否减轻或消失。2制动措施是否适合于病人个体。六、有发生窒息的危险相关因素：1颈椎结核并有咽后壁脓肿。2全麻术后未清醒时。主要表现：1呼吸、吞咽困难。2误咽、误吸后呛咳、频死感。护理目标：1病人所进食物的质地与进食方式符合病情需要。2病人全麻清醒前能得到妥善护理。护理措施：1向病人及家属说明颈椎结核出现咽后壁脓肿时可导致吞咽困难。2指导病人进食食物的质地与进食方式：根据吞咽程度选择质

4、地松软、易消化的高蛋白、高糖、丰富维生素与果胶的软食、半流质乃至流质，进食速度均匀且慢，防止食物呛入气管而窒息。3全麻术后病人在清醒前去枕平卧，头偏向一侧，并有专人守护，避免呕吐物误吸。4一旦出现窒息，迅速吸出异物，必要时气管切开。重点评价：1病人进食食物的质地与进食的方式是否依吞咽困难程度而定。2病人全麻术后是否处于妥善的体位，并得到专人照顾。七、有发生褥疮的危险参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。八、潜在并发症--瘫痪或瘫痪加重相关因素：1体位不当致脊髓受压。2手术后脊髓水肿。主要表现：1首先出现运

5、动功能障碍，下肢发硬、颤抖无力且软弱。2继而感觉功能障碍：麻木。3然后大小便功能障碍：尿潴留、便秘和腹胀。4植物神经功能障碍：皮肤干燥、无汗。护理目标：1病人了解体位不当可以导致瘫痪或瘫痪加重之严重后果，并能配合维持适当的体位。2病人未因体位不当而致瘫痪或瘫痪加重。3病人术后的脊髓、神经功能得到及时观察，出现异常时能得到及时处理。护理措施：1向病人及其家属反复说明卧床休息的必要性，强调脊柱结核轻瘫病人不能下地活动，以免导致瘫痪或瘫痪加重。2轻瘫病人绝对卧床休息。3脊柱结核病人翻身时，注意保护病灶部位：（1）颈椎结

6、核病人翻身时，应有专人保护头颈部。（2）卧于带头的石膏床上翻身，以避免直接翻身不当造成脊髓、神经损伤。4脊柱结核病人行病灶清除术后，注意观察其双下肢运动、感觉、大小便等情况。若功能改善，表示已解除脊髓受压；若功能变差，则可能为脊髓水肿等，应及时报告医师作相应处理。重点评价：1病人及其家属是否能配合维持适当体位。2病人是否出现因体位不当所致瘫痪或瘫痪加重。3病人术后是否出现瘫痪或瘫痪加重。九、术后潜在并发症--气胸相关因素：胸膜损伤。主要表现：呼吸浅快，患侧呼吸音低，叩诊呈彭音。护理目标：病人呼吸逐渐平稳，无明显缺

7、氧。护理措施：1密切观察胸椎结核病人行病灶清除术后的呼吸情况，是否伴有紫绀。2高流量吸氧。3病人行胸腔穿刺闭式引流术后，应保持引流通畅。重点评价：1病人呼吸是否趋向平稳。2病人胸腔闭式引流是否通畅。十、知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识相关因素：1病人未接受过专业知识教育。2病人害怕锻炼加重病情。3病人不了解出院后自护的重要性与方法。主要表现：1病人不了解功能锻炼的重要性与方法。2病人畏惧锻炼。3病人对病程与治疗过程茫然，不知如何巩固手术疗效，达到康复。护理目标：1病人及家属了解功能锻炼的必要性与方法。2病人能进

8、行功能锻炼。3病人了解疾病治疗过程，并能在出院后按照要求实施。4病人家属及社会（如单位）等支持系统状态良好。护理措施：1向病人及家属说明功能锻炼的必要性与方法。2长期卧床的病人，主动翻身、坐起、鼓励下床活动（截瘫或脊柱不稳者例外）。3合并截瘫或脊柱不稳者，鼓励病人作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动，同时进行被动活动并按摩下肢各关节，以防止关节粘连、强直。4进行功能锻炼时