食品经营许可“告知承诺制”自查表.doc

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1、食品经营许可“告知承诺制”自查表适用于食品销售经营者(限销售预包装食品和散装食品)经营者名称：　　　　　　　　　　　　经营场所：　　　　　法定代表人（负责人）：　　　　　　　　　经营项目：预包装食品销售（含冷藏冷冻食品○是○否）散装食品销售（含冷藏冷冻食品○是○否）1.食品经营通用自查项目（关键项）:5项，必须符合要求。序号自查要求是否符合要求1.1配备专职或兼职的食品安全管理人员，食品安全管理人员经过培训和考核。○是○否1.2食品经营者应当建立以下食品安全的管理制度：（1）从业人员健康管理制度和培训管理制度。（2）食品安全管理员制度。（3）食品安全自检自查与报告制度。（4）食品经

2、营过程与控制制度。（5）场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度。（6）进货查验制度。（7）食品贮存管理制度。（8）废弃物处置制度。（9）食品召回制度等。○是○否1.3食品销售、贮存场所不得设在易受到污染的区域，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25米以上。不得与有毒有害物品同库存放。○是○否1.4食品经营区域与非食品经营区域分开设置，并与有毒、有害污染源有效分隔。○是○否1.5直接接触食品的设备或设施、工具、容器和包装材料等，应当安全、无毒、无异味、防吸收、耐腐蚀且可承受反复清洗和消毒，易于清洁和保养。○是○否2.食品经营通用自查项目（重点项）:10项，须符合要求7项及

3、以上。对不符合要求的，在备注栏说明原因；并在监管部门现场检查前整改完毕，达到许可条件。仅从事预包装食品销售的，只看前8项，须符合要求5项及以上。序号自查要求是否符合要求备注2.1食品经营企业应建立食品安全管理机构，明确岗位职责。○是○否2.2食品批发经营企业、商场超市食品安全管理人员经过培训和考核，并能够提供相关证明材料。○是○否2.3个体工商户食品销售者可由业主担任食品安全管理人员，也可以委托他人，应提交委托书。○是○否2.4环境整洁，地面硬化，平坦防滑并易于清洁、消毒，防止积水。墙面、顶面采用不渗水、不吸水、无毒、易清洗材料铺砌或涂覆，门窗、下水道出口闭合严密。○是○否2.5食

4、品销售者应根据经营项目设置相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防鼠、防虫等设备或设施。○是○否2.6环境整洁，地面硬化，有良好的通风，保持干燥，并避免日光直射食品。销售、贮存食品与墙壁、地面保持10cm以上距离。○是○否2.7仓库、货架的设置应满足食品安全、卫生要求，食品与非食品、生食与熟食应当有适当的分隔措施，有明确的标识。○是○否2.8应设置待召回（退回、销毁）食品区域并明示。○是○否2.9实行专区经营，生鲜畜禽、水产品与散装直接入口食品保持安全距离。○是○否2.10设置相应的存放、洗涤、消毒等设施，配备工作服、帽、口罩、手套等。○是○否3.预包装食品（含冷藏

5、冷冻食品）销售（关键项）：2项。序号自查要求是否符合要求3.1销售冷藏、冷冻等有温度要求的食品，应有满足其温度要求的设备设施。○是○否3.2贮存冷藏、冷冻等有温度要求的食品，贮存场所应有满足其温度要求的设备设施。○是○否4.利用自动售货设备销售预包装食品（关键项）：2项。序号自查要求是否符合要求4.1放置自动售货设备的地点应当具备符合食品贮存的必要条件，并在明显位置公示经营者名称、地址、联系方式。○是○否4.2应提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点信息。○是○否5.通过互联网销售预包装食品（关键项）：2项。序号自查要求是否符合要求5.1食品销售经营者同时通过实体门店和网络从

6、事食品经营的，还应当具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备，供许可机关审查。○是○否5.2无实体门店的网络食品经营者，食品贮存场所视为食品经营场所。还应当具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备，供许可机关审查。○是○否自查人：签名（盖章）年月日